李秀芳

(江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院，江蘇 徐州 221000)

地佐辛復(fù)合丙泊酚對(duì)腹腔鏡闌尾切除患者蘇醒期躁動(dòng)的影響

李秀芳

(江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院，江蘇 徐州 221000)

目的探討地佐辛復(fù)合丙泊酚對(duì)腹腔鏡闌尾切除患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)的影響。方法將82例腹腔鏡闌尾切除患者隨機(jī)分為A、B、C組，A組27例進(jìn)行地佐辛復(fù)合芬太尼、丙泊酚麻醉，B組27例行芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉，C組28例芬太七氟醚復(fù)合丙泊酚麻醉，比較3組體征、麻醉情況及不同時(shí)間段的躁動(dòng)評(píng)分。結(jié)果與術(shù)前相比，3組術(shù)中的SBP、DBP均明顯下降(P均<0.05)，HR明顯減慢(P<0.05)；A組和B組手術(shù)后SBP和DBP較手術(shù)前明顯下降(P均<0.05)，HR明顯減慢(P<0.05)；但C組手術(shù)后的DBP、SBP較手術(shù)前略有下降，HR略減慢，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；A組術(shù)后SBP、DBP及HR均明顯低于B、C組(P均<0.05)；B組術(shù)后SBP、DBP及HR均明顯低于C組(P均<0.05)；3組Sp(O2)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組丙泊酚總用量少于B組和C組(P<0.05)，麻醉起效時(shí)間和意識(shí)恢復(fù)時(shí)間早于B組和C組。A組術(shù)后體動(dòng)、呼吸抑制及惡心嘔吐的發(fā)生率均明顯低于B組和C組(P<0.05)。A組術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率為7%，B組為15%，C組為29%，3組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論地佐辛復(fù)合丙泊酚對(duì)腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者進(jìn)行麻醉，可減少丙泊酚的用量，降低患者術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡闌尾切除；地佐辛；丙泊酚；躁動(dòng)

腹腔鏡闌尾切除術(shù)是臨床常見的手術(shù)，手術(shù)時(shí)多采用全身麻醉，患者術(shù)后蘇醒情況和患者麻醉恢復(fù)期，對(duì)手術(shù)的成功與否和患者的預(yù)后具有重要作用[1]，但常出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)。蘇醒期躁動(dòng)是指患者在全身麻醉蘇醒期其行為和意識(shí)分離，主要癥狀為情緒激動(dòng)、煩躁不已、定向障礙、語無倫次及無法辨識(shí)熟悉事物等[2]。七氟醚是一種揮發(fā)性吸入麻醉劑，入血后很快達(dá)到血藥濃度，蘇醒和誘導(dǎo)快速，對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)刺激較小，因此，麻醉醫(yī)生在對(duì)患者麻醉時(shí)多采用合理的措施減少和預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)情況。本研究觀察了地佐辛復(fù)合丙泊酚對(duì)該類患者蘇醒期躁動(dòng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院2012年3月—2014年5月收治的82例擬行腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者進(jìn)行研究，排除神志不清或精神性疾病及心、肺、肝腎等重要臟器衰竭患者。將82例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為3組：A組27例，男15例，女12例；年齡25～60(46.4±5.2)歲；體質(zhì)量(59.2±7.6)kg；手術(shù)時(shí)間(16.5±5.8)min。B組27例，男14例，女13例；年齡25～61(45.6±5.7)歲；體質(zhì)量(58.3±7.2)kg；手術(shù)時(shí)間(17.4±6.1)min。C組28例，男15例，女13例；年齡24～63年齡(47.3±6.1)歲；體質(zhì)量(57.4±6.8)kg；手術(shù)時(shí)間(16.7±5.8)min。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 患者術(shù)前6h禁食，8h禁水，入室后開通上肢靜脈通路，面罩吸氧3L/min。A組患者0.1mg/kg的地佐辛靜脈滴注，總量低于10mg，5min后由麻醉醫(yī)師靜脈注射1.5g/kg的芬太尼，1min后靜脈注射2～3mg/kg的丙泊酚，直到患者意識(shí)喪失。B組患者的芬太尼和丙泊酚的用法用量同A組，不用地佐辛。C組：將七氟醚蒸發(fā)器設(shè)置為8%，6L/min的氧流量，囑咐患者深呼吸，無法有效配合深呼吸者可采用人工控制呼吸，直到患者睫毛反射消失后開通靜脈通路，將氧流量降至3L/min，持續(xù)給氧關(guān)閉七氟醚蒸發(fā)器，并靜脈注射2～3mg/kg的丙泊酚。3組均用靜脈注射咪達(dá)唑倫0.1mg/kg, 順阿曲庫銨0.2mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，喉罩置入，麻醉維持均用丙泊酚3～10mg/(kg·h)微泵持續(xù)泵入。

1.3觀察指標(biāo) ①3組術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后SBP、DBP、HR及Sp(O2)的變化；②3組丙泊酚總用量、麻醉起效時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間；③3組手術(shù)過程中體動(dòng)、呼吸抑制及術(shù)后惡心嘔吐事件；④3組術(shù)后躁動(dòng)情況。采用Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(SAS)評(píng)價(jià)患者的躁動(dòng)情況[3]，危險(xiǎn)躁動(dòng)評(píng)7分，非常躁動(dòng)評(píng)6分，躁動(dòng)評(píng)5分，安靜合作評(píng)4分，鎮(zhèn)靜評(píng)3分，非常鎮(zhèn)靜評(píng)2分，不能喚醒評(píng)1分；躁動(dòng)率為SAS評(píng)分5分及以上患者的百分比。

2 結(jié) 果

2.13組術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后SBP、DBP、HR及Sp(O2)比較 與術(shù)前相比，3組術(shù)中的SBP、DBP均顯著下降，HR顯著減慢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。A組和B組手術(shù)后SBP和DBP較手術(shù)前明顯下降，HR明顯減慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但C組手術(shù)后的DBP、SBP雖較手術(shù)前略有下降，HR略減慢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組與B組術(shù)后SBP、DBP及HR明顯低于C組(P均<0.05)；3組Sp(O2)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

2.23組丙泊酚總用量、麻醉起效時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間比較 A組丙泊酚總用量明顯少于B組和C組(P均<0.05)，麻醉起效時(shí)間和意識(shí)恢復(fù)時(shí)間明顯早于B組和C組(P均<0.05)。見表2。

表1 3組術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后SBP、DBP、HR及Sp(O2)比較

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與C組患者比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

表2 3組丙泊酚總用量、麻醉起效時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間比較

注：①與C組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05。

2.33組手術(shù)過程中體動(dòng)、呼吸抑制及術(shù)后惡心嘔吐事件比較 A組和B組術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率均低于C組(P均<0.05)，A組惡心嘔吐發(fā)生率低于B組和C組(P均<0.05)。見表3。

表3 3組手術(shù)過程中體動(dòng)、呼吸抑制及術(shù)后惡心嘔吐事件比較 例(%)

注：①與C組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05。

2.43組術(shù)后躁動(dòng)情況 A組術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率為7%，B組為15%，C組為29%，3組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

表4 3組術(shù)后躁動(dòng)情況比較 例(%)

3 討 論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)屬于微創(chuàng)治療，切口小，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，但是手術(shù)時(shí)建立的二氧化碳?xì)飧箍蔂坷骨粌?nèi)的臟器和腹壁，殘留的二氧化碳?xì)怏w刺激腹膜，加上手術(shù)創(chuàng)傷，患者術(shù)后常出現(xiàn)肩背、腰骶部等疼痛，疼痛程度甚至超過了切口疼痛[4]。高碳酸血癥也可引起患者的意識(shí)模糊，引起患者的蘇醒期躁動(dòng)，其發(fā)生原因可能為二氧化碳?xì)飧乖斐苫颊唧w內(nèi)通氣不足，膈肌上抬導(dǎo)致二氧化碳潴留[5]。

手術(shù)后麻醉躁動(dòng)是一種常見的臨床癥狀，患者主要表現(xiàn)為情緒激昂、躁動(dòng)和定向障礙，可產(chǎn)生程度不等的不自主運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)可造成意外傷害，如果處理措施不當(dāng)，可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)手術(shù)效果影響甚大。大部分蘇醒期躁動(dòng)可在15 min內(nèi)自行緩解[6]，但可引起患者墜床，物理損傷和拔除導(dǎo)管等情況影響患者的術(shù)后恢復(fù)。據(jù)報(bào)道，成人蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率為4.7%～21%[7]。躁動(dòng)發(fā)生的原因至今不清，可能與手術(shù)疼痛、插管刺激、缺氧及CO2滯留有關(guān)，另外，手術(shù)時(shí)間和術(shù)前苯二氮卓類應(yīng)用也與其有關(guān)。

蘇醒期躁動(dòng)的臨床治療措施通常為鎮(zhèn)靜催眠藥物，如咪達(dá)唑侖、丙泊酚等，但臨床療效較差[8]。丙泊酚是臨床最常使用的一種靜脈麻醉藥物，多用于麻醉的誘導(dǎo)和維持。丙泊酚靜脈注射后隨著血液循環(huán)很短時(shí)間內(nèi)就可遍及全身，患者進(jìn)入麻醉迅速、平穩(wěn)，不產(chǎn)生氣道痙攣。但是丙泊酚注射過程中會(huì)產(chǎn)生局部疼痛，而且還可出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)、多語等不良反應(yīng)。單純使用丙泊酚麻醉不僅藥物劑量較大，而且患者的喚醒時(shí)間和定向恢復(fù)所需時(shí)間較長，故臨床上多采用丙泊酚配伍鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行麻醉。丙泊酚對(duì)患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)可產(chǎn)生較嚴(yán)重的抑制作用，而且抑制程度與藥物劑量有關(guān)[9]。

地佐辛是一種阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑，對(duì)人體內(nèi)k受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，對(duì)μ受體有部分激動(dòng)作用，但不產(chǎn)生典型的μ受體依賴[10]。地佐辛對(duì)胃腸道平滑肌具有一定的松弛作用，可減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[11]，另外，其導(dǎo)致的呼吸抑制、尿潴留、皮膚瘙癢、嗜睡、頭痛頭暈等并發(fā)癥明顯少于芬太尼[12]。丙泊酚對(duì)人體疼痛的鎮(zhèn)痛時(shí)間較嗎啡、可待因和鎮(zhèn)痛新更長久[13]，效果更明顯。地佐辛可有效緩解患者術(shù)后疼痛，其鎮(zhèn)痛效果明顯，起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)，但地佐辛的藥物成癮性較小。芬太尼是人工合成的鎮(zhèn)痛藥，屬于完全激動(dòng)μ受體，其作用特點(diǎn)為鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，明顯強(qiáng)于嗎啡，但在其鎮(zhèn)痛過程中患者容易出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

七氟醚也是臨床常用的麻醉藥，它對(duì)患者的呼吸、循環(huán)影響甚小，麻醉誘導(dǎo)和蘇醒較迅速。另外，七氟醚還有具有腦保護(hù)功能，故臨床常用于兒童、老年人群手術(shù)麻醉。但七氟醚引起麻醉蘇醒期躁動(dòng)的概率較高，可達(dá)40%[14]。本研究C組患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率為29%，低于上述報(bào)道，原因可能為本研究待患者麻醉誘導(dǎo)成功后即停止吸入七氟醚，改用丙泊酚進(jìn)行麻醉維持，明顯減少七氟醚的吸入，加上丙泊酚的鎮(zhèn)靜作用，故患者蘇醒躁動(dòng)發(fā)生率明顯降低。

本研究A組和B組患者手術(shù)后SBP和DBP較手術(shù)前明顯下降，HR明顯減慢，且與C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但C組患者手術(shù)后的DBP、SBP、HR與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明地佐辛復(fù)合芬太尼及丙泊酚麻醉方式對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)和呼吸系統(tǒng)的影響與芬太尼復(fù)合丙泊酚差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是前者的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于后者，可能與地佐辛的作用機(jī)制有關(guān)。即地佐辛激動(dòng)分布于大腦、腦干和脊髓的κ受體而產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛，雖然芬太尼和丙泊酚的鎮(zhèn)痛效果也較強(qiáng)，但其作用持續(xù)時(shí)間較短，因此，其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不如地佐辛。另外，本研究采用靜脈注射地佐辛，使其在體內(nèi)迅速達(dá)到藥物濃度并很長時(shí)間內(nèi)維持在該濃度，這也可能是地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼復(fù)合丙泊酚的原因。

本研究A組患者術(shù)中體動(dòng)、呼吸抑制、惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于B組和C組，原因可能為本文地佐辛主要是用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，故使用量并不大，多控制在10 mg以內(nèi)。相關(guān)研究報(bào)道，如果地佐辛的使用量在10 mg/70 kg，則其對(duì)患者呼吸的抑制作用較強(qiáng)，而小劑量地佐辛其鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，但不良反應(yīng)較少，多為短暫的惡心嘔吐和乏力等癥狀[15]。A組和B組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均低于C組，因?yàn)槠叻雅c其他吸入性麻醉劑一樣，惡心嘔吐、呼吸抑制等發(fā)生率較高，再加上丙泊酚對(duì)呼吸、循環(huán)抑制作用強(qiáng)，故七氟醚復(fù)合丙泊酚麻醉患者術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的概率較高。

綜上所述，與芬太尼復(fù)合丙泊酚相比，地佐辛復(fù)合芬太尼及丙泊酚應(yīng)用于腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳，丙泊酚的使用量大大減少，保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減少呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，臨床安全性高。

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