楊曉彬，陳永學(xué)，王清香，侯俊德，郭亞寧，魏紅芳

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001)

頸叢阻滯聯(lián)合喉罩全麻對(duì)頸椎前路手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響研究

楊曉彬，陳永學(xué)，王清香，侯俊德，郭亞寧，魏紅芳

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001)

目的探討頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉對(duì)頸前路手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法選擇行擇期頸前路手術(shù)患者60例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為2組：對(duì)照組30例采用經(jīng)口單腔氣管插管下全憑靜脈全身麻醉，實(shí)驗(yàn)組30例采用頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全憑靜脈全身麻醉。分別記錄2組入室(t0)、全麻誘導(dǎo)后(t1)、氣道操作后(t2)、手術(shù)開(kāi)始即刻(t3)、手術(shù)開(kāi)始后30min(t4)、拔除氣管導(dǎo)管(喉罩)時(shí)(t5)、手術(shù)結(jié)束后1h(t6)各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率(HR)；檢測(cè)2組t0、t4、t6時(shí)去甲腎上腺素及腎上腺素水平。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組t2、t3、t5時(shí)間點(diǎn)HR率及MAP均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，t4、t6時(shí)靜脈血兒茶酚胺水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論頸叢阻滯聯(lián)合喉罩全憑靜脈全身麻醉較氣管插管全憑靜脈全身麻醉能更好抑制頸前路手術(shù)患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。

頸叢阻滯；喉罩；頸椎前路；應(yīng)激反應(yīng)

頸椎前路手術(shù)創(chuàng)面小，過(guò)程短，但牽拉反射強(qiáng)烈，要求一定的肌肉松弛。頸神經(jīng)叢阻滯風(fēng)險(xiǎn)性高，效果欠佳。而頸椎手術(shù)患者一般常伴有的脊髓壓迫、頸部活動(dòng)受限，增加了氣管插管的難度和風(fēng)險(xiǎn)。喉罩是集面罩和氣管內(nèi)插管優(yōu)點(diǎn)于一體的維持氣道的新型麻醉器具，尤其是由單管喉罩演化來(lái)的新型一次性雙管喉罩，在其插入和拔出時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，更加符合咽喉部生理解剖結(jié)構(gòu)，減少胃腸脹氣、反流、誤吸，同時(shí)對(duì)位更加精準(zhǔn)、胃管置入更加方便[1]。目前臨床上頸椎前路手術(shù)多采用氣管插管全麻，也有報(bào)道頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全憑靜脈全身麻醉可以安全有效地應(yīng)用于頸椎前路手術(shù)[2]。本實(shí)驗(yàn)旨在通過(guò)比較頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全憑靜脈全身麻醉同氣管插管全憑靜脈全身麻醉下，頸椎前路手術(shù)圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平變化，探討頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全憑靜脈全身麻醉對(duì)頸前路手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇邯鄲市中心醫(yī)院骨科2014年9月—2015年1月?lián)衿谛蓄i椎前路手術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前無(wú)肝腎功能異常，無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病，無(wú)急慢性肺疾病，無(wú)精神類疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：對(duì)照組30例，男15例，女15例；年齡(45.27±12.46) 歲；體質(zhì)量(72.55±12.12)kg。實(shí)驗(yàn)組30例，男16例，女14例；年齡(44.00±15.74)歲；體質(zhì)量(70.36±12.48)kg。 2組年齡、性別、體質(zhì)量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者入室后常規(guī)開(kāi)放下肢靜脈，按常規(guī)補(bǔ)液原則給予液體輸注，使用Detax-omedas-5監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)ECG、Sp(O2)、HR、SBP、DBP。對(duì)照組采用氣管插管全憑靜脈全身麻醉。常規(guī)靜脈誘導(dǎo)氣管插管，咪達(dá)唑侖0.05mg/kg,芬太尼3～5μg/kg，丙泊酚1～2mg/kg，順阿曲庫(kù)胺0.2mg/kg，緊閉面罩輔助通氣，待達(dá)到最佳條件后行氣管插管，連接麻醉機(jī)IPPV模式控制通氣。呼吸機(jī)設(shè)置：潮氣量8～10mL/kg、呼吸頻率10～12次/min、吸呼比1∶2、氧流量2L/min，維持pETCO2于35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。實(shí)驗(yàn)組采用頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全憑靜脈全身麻醉。患者入室后由同一高年資麻醉醫(yī)生行術(shù)側(cè)頸深叢+頸淺叢神經(jīng)阻滯，即第4頸椎橫突注入0.5%鹽酸羅哌卡因4～5mL行頸深叢神經(jīng)阻滯，胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)作扇形注入0.375%鹽酸羅哌卡因8～10mL行頸淺叢神經(jīng)阻滯。10min后評(píng)估麻醉效果確切，無(wú)穿刺相關(guān)并發(fā)癥后靜脈麻醉誘導(dǎo)，藥物選擇同對(duì)照組，條件滿意后置入喉罩。喉罩置入成功標(biāo)準(zhǔn)：氣道密封良好，氣道壓力大于20cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)時(shí)無(wú)氣體從咽部漏出，雙側(cè)胸廓起伏一致，雙肺聽(tīng)診呼吸音清晰一致，機(jī)械通氣參數(shù)同A組。麻醉維持：丙泊酚4～8mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.2μg/(kg·h)持續(xù)輸注，按需給予順阿曲庫(kù)銨維持肌松。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo) 分別記錄2組入室(t0)、全麻誘導(dǎo)后(t1)、氣道操作后(t2)、手術(shù)開(kāi)始即刻(t3)、手術(shù)開(kāi)始后30min(t4)、拔除氣管導(dǎo)管(對(duì)照組)拔除喉罩(實(shí)驗(yàn)組)時(shí)(t5)、手術(shù)結(jié)束后1h(t6)平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率(HR)；2組分別于入室后、手術(shù)開(kāi)始后30min、手術(shù)結(jié)束后1h抽靜脈血送檢血漿去甲腎上腺素、腎上腺素水平。

2 結(jié) 果

2.12組不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP比較 實(shí)驗(yàn)組t2、t3、t5時(shí)點(diǎn)HR及MAP均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組不同時(shí)點(diǎn)血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)中及術(shù)后血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討 論

頸椎前路手術(shù)創(chuàng)面小，手術(shù)時(shí)間短，最初常采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，其鎮(zhèn)痛效果比較確切、方法簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、易于操作，患者術(shù)中可保持清醒狀態(tài)。但單一的頸叢神經(jīng)阻滯麻醉常難以取得滿意的麻醉效果，且由于頸部尚有后4對(duì)腦神經(jīng)支配，單純行頸神經(jīng)叢阻滯效果不完善[3]。同時(shí)患者恐懼，術(shù)中躁動(dòng)，不配合，手術(shù)牽扯痛難以消除，手術(shù)特定體位而感到痛苦，故常需復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，易出現(xiàn)舌后墜，而麻醉醫(yī)師又遠(yuǎn)離患者頭部，不易控制氣道，很難保持呼吸道通暢。再加上頸神經(jīng)叢阻滯有可能出現(xiàn)全身抽搐，而硬膜外或脊麻可能有脊神經(jīng)根或脊髓直接損傷、呼吸困難等并發(fā)癥[4]。尤其是頸椎骨折患者頸神經(jīng)叢阻滯麻醉定位困難，更加容易出現(xiàn)并發(fā)癥。頸神經(jīng)叢阻滯后及術(shù)中患者常出現(xiàn)心率快、血壓高[5]，其產(chǎn)生的機(jī)制目前尚不明確。頸神經(jīng)叢阻滯麻醉在頸椎前路術(shù)中的應(yīng)用難以取得滿意的麻醉效果。

表1 2組不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05；②與t0比較，P<0.05。

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平比較

注：①與基礎(chǔ)值比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

隨著麻醉技能的不斷提高和麻醉設(shè)備的不斷完善氣管內(nèi)插管全麻已較為普遍，其可以有效消除手術(shù)的傷害性刺激和大大減弱手術(shù)的牽拉反射，減輕術(shù)中心血管的應(yīng)激反應(yīng)，消除術(shù)中患者的躁動(dòng)，便于術(shù)中呼吸道的管理，為手術(shù)創(chuàng)造更加干凈的術(shù)野。但氣管插管和拔管過(guò)程對(duì)心血管系統(tǒng)影響較大，尤其是高血壓、冠心病等患者，循環(huán)波動(dòng)劇烈，甚至可引起急性心腦血管意外可能[6]。在頸部手術(shù)操作反復(fù)刺激牽拉，可能出現(xiàn)喉炎、喉痛、聲音嘶啞、氣管炎、氣管黏膜水腫，拔管后出現(xiàn)喉痙攣、喉水腫等氣道梗阻的可能，且操作相對(duì)復(fù)雜，費(fèi)用較高。尤其是在沒(méi)有纖維支氣管鏡輔助氣管內(nèi)插管的情況下，對(duì)于頸椎損傷患者進(jìn)行氣管內(nèi)插管有一定的難度。放置喉鏡時(shí)頸椎活動(dòng)可進(jìn)一步加重脊髓損傷[7]。為了保護(hù)頸椎,減少麻醉操作的繼發(fā)性損傷，靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜復(fù)合氣道表面麻醉保留自主呼吸，頸套固定，經(jīng)鼻腔氣管導(dǎo)管盲插也是常用的建立呼吸通路的方法。但一次性成功率低，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，呼吸道黏膜損傷發(fā)生率高，患者痛苦，氣管導(dǎo)管對(duì)呼吸道刺激性大，心血管反應(yīng)強(qiáng)烈。因此有必要選擇一種傷害性較小的拔管方式[8]。

喉罩是集面罩和氣管內(nèi)插管優(yōu)點(diǎn)于一體的維持氣道的新型麻醉器具，喉罩在維持呼吸道通暢時(shí)不僅可以保持自主呼吸，也可以進(jìn)行輔助和控制呼吸。由于放置喉罩對(duì)患者咽喉刺激相對(duì)較小，心血管反應(yīng)輕，可以快速建立有效通氣，其應(yīng)用已越來(lái)越廣泛[9]。喉罩置入與氣管內(nèi)插管相比優(yōu)點(diǎn)在于：①它可以免用喉鏡，不插入氣管，不會(huì)刺激會(huì)厭感受器，不會(huì)使氣管聲帶受機(jī)械損傷，對(duì)交感-腎上腺能系統(tǒng)及血管緊張素系統(tǒng)的影響小，尤其適用于高血壓、心肌缺血、心力衰竭等患者[10]。②術(shù)中可以使用纖維支氣管鏡通過(guò)喉罩觀察聲帶活動(dòng)，而且視野較廣闊，避免了手術(shù)誤傷喉返神經(jīng)[11]。③全麻蘇醒期，保護(hù)性反射恢復(fù)時(shí)即可拔除喉罩而改用面罩吸氧，避免了拔管期的心血管反應(yīng)，使全麻蘇醒期安靜平穩(wěn)。④喉罩操作簡(jiǎn)便，技術(shù)難度小，成功率高，其氣道峰壓低，一般在8～11cmH2O，這可能與喉罩腔粗、罩口大、通氣阻力小有關(guān)，能大大降低呼吸肌做功。⑤并發(fā)癥少。喉罩不直接刺激聲門(mén)和氣管黏膜，需求的麻醉深度較淺，術(shù)中易于耐受，不易誘發(fā)嗆咳，術(shù)后咽喉不適與腫痛率較低；同時(shí)可降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，提高全麻的質(zhì)量。

應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體受到創(chuàng)傷后所出現(xiàn)的以神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)為主的、多系統(tǒng)參與的一系列非特異性適應(yīng)反應(yīng)，可以提高機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的適應(yīng)能力、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，但是機(jī)體反應(yīng)一旦過(guò)于持久或強(qiáng)烈，又可造成對(duì)機(jī)體的損害作用[12]。應(yīng)激活動(dòng)跟藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)有明確關(guān)系，圍手術(shù)期麻醉操作、手術(shù)刺激激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素增多，同時(shí)腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素迅速增加，引起心率增快、心肌收縮力增強(qiáng)、血壓升高、血管舒縮、支氣管擴(kuò)張等連鎖反應(yīng)[13]。抑制圍手術(shù)期過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是現(xiàn)代麻醉工作中的重要內(nèi)容，但是麻醉中氣管插管等有創(chuàng)操作和手術(shù)一樣，也會(huì)激活機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[14]。在此次研究中，由對(duì)照組在誘導(dǎo)前后及拔管前后的血流動(dòng)力學(xué)變化中就可以明顯看出氣管內(nèi)插管對(duì)機(jī)體的刺激強(qiáng)烈。這與氣管內(nèi)插管使會(huì)厭感受器、舌跟頸部肌肉深部感受器以及氣管黏膜受機(jī)械性刺激，激活交感-腎上腺能系統(tǒng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)，引起交感或副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和反射有關(guān)[15]。在本組試驗(yàn)中，筆者采用徒手插入LAM后血壓、心率的變化明顯小于氣管插管組(P均<0.05)。

全身麻醉藥物作用于中樞，能在一定程度上阻斷疼痛反射，同時(shí)其本身對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用可對(duì)抗交感系統(tǒng)興奮引起的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，而頸叢神經(jīng)阻滯可通過(guò)阻斷外周神經(jīng)的信號(hào)傳導(dǎo)完全抑制機(jī)體的疼痛反射，同時(shí)全身麻醉可以抑制患者的心理應(yīng)激，肌肉松弛劑給予可保證抑制術(shù)中體動(dòng)，同時(shí)可以降低喉罩通氣壓力，保證喉罩的密封性[16]。本研究結(jié)果顯示，兩種麻醉方法均可滿意的配合完成手術(shù)，但術(shù)中對(duì)照組在氣管插管即刻、切皮時(shí)、拔管時(shí)心率及平均動(dòng)脈壓均高于術(shù)前基礎(chǔ)值，手術(shù)開(kāi)始后30min開(kāi)始穩(wěn)定，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整全身麻醉藥物輸注速率后可以滿意完成手術(shù)，但是這種目標(biāo)導(dǎo)向性的調(diào)整有一定的滯后性，而且麻醉誘導(dǎo)期及蘇醒期時(shí)麻醉深度較難控制；而實(shí)驗(yàn)組圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)水平更平穩(wěn)，在相同藥物麻醉誘導(dǎo)下，喉罩置入對(duì)機(jī)體的刺激也較氣管插管為小，切皮時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)也沒(méi)有明顯變化。對(duì)照組手術(shù)開(kāi)始后30min血漿腎上腺素及去甲腎上腺素明顯高于術(shù)前，在術(shù)后1h尚未回復(fù)到基礎(chǔ)水平，也可能與術(shù)后切口刺激相關(guān)；而實(shí)驗(yàn)組整個(gè)圍手術(shù)期相對(duì)更為穩(wěn)定，這與2組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化保持一致，頸叢阻滯不但可以抑制手術(shù)期間疼痛刺激傳入，也可以提供長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

綜上所述，頸叢阻滯聯(lián)合喉罩下全身麻醉可以滿意完成手術(shù)，且較單純氣管插管全身麻醉可以更好地抑制頸前路手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。

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