序貫性優化治療對急性百草枯中毒患者炎性因子的影響

李 敬，王 霞，劉曉婷，李 娜，王維展

(河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院，河北 衡水 053000)

序貫性優化治療對急性百草枯中毒患者炎性因子的影響

李 敬，王 霞，劉曉婷，李 娜，王維展

(河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院，河北 衡水 053000)

目的探討序貫性優化治療急性百草枯中毒患者不同時間段炎性因子水平的變化。方法將58例急性百草枯中毒患者隨機分為治療組與對照組，對照組給予環磷酰胺、大劑量腎上腺糖皮質激素等綜合治療，治療組加用序貫凈化治療。2組均以住院期間臨床死亡作為觀察終點，分為存活組和死亡組。所有入選者在入院后6h、24h、72h內抽取靜脈血3mL，檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1(IL-1)、IL-6 、IL-10及C反應蛋白(CRP)水平，分析治療組各炎性因子水平、服毒劑量與預后的相關性。結果治療組和對照組入院后6h血清各炎性因子水平比較差異無統計學意義(P均>0.05) ；治療組和對照組入院后24h血清各炎性因子水平高于6h(P均<0.05)，入院后72h高于6h、24h(P均<0.05)，對照組入院后24h、72h血清各炎性因子水平明顯高于治療組(P均<0.05)。治療組和對照組中死亡組24h、72h血清各炎性因子水平均明顯高于存活組(P均<0.05)。治療組血清TNF-α、IL-1、IL-6 、IL-10水平與病死率呈正相關。結論盡早實施序貫性優化治療救治急性百草枯中毒，可降低患者血清炎性因子TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10、CRP水平，減輕臟器損傷，降低病死率，改善患者預后。

急性百草枯中毒；序貫性優化治療；炎性因子

百草枯是目前使用最廣泛的除草劑之一,對人、畜有很強毒性，口服中毒病死率極高[1]。百草枯中毒尚缺乏特效解毒劑，常規給予糖皮質激素、免疫抑制劑、抗氧自由基等治療效果不理想，患者總病死率為50%～80%[2]。目前胃腸道清除、血液凈化序貫性優化治療是清除體內毒物、搶救急性百草枯中毒的最有效措施。但是對于超過致死劑量數倍的中毒，無論中毒時間多長，無論何時胃腸道凈化、血液凈化均不能改變患者預后[3]。2011年1月—2014年6月本院急診重癥監護病房(EICU)采用序貫性優化方法治療少量口服急性百草枯中毒患者29例，筆者分析了患者治療結局及體內炎性細胞因子的變化情況，旨在為該病的治療提供一定的依據。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期本院EICU收治的急性百草枯中毒患者58例，患者口服百草枯溶液≤20 mL，中毒至入院時間均≤4 h。排除既往有嚴重心肺等疾病、急慢性感染性疾病、膿毒癥、心腦血管疾病、尿崩癥以及其他代謝性疾病者。本研究符合醫學倫理學標準，并經醫院倫理委員會批準，所有搶救治療和檢測均獲得患者或家屬的知情同意。根據患者及其家屬治療意愿分為2組：治療組29例，男13例，女16例；年齡(30.62±7.61)歲；服毒劑量(14.02±1.97)mL；體質量(57.81±5.55)kg。對照組29例，男15例，女14例；年齡(31.97±8.47)歲；服毒劑量(13.76±2.29)mL；體質量(57.38±5.52)kg。2組性別、年齡、體質量、服毒量比較差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2治療方法 2組均給予胃腸道凈化：首先催吐、清水反復洗胃，將活性炭50 g放入500 mL溫開水中經胃管注入胃內，隨后將已吸附毒物的活性炭從胃管內吸出，反復數次，最后留置30 g活性炭于胃中。隨后給予百草枯中毒解毒方[生大黃10 g(后下)、芒硝10 g、仙鶴草12 g、甘草6 g]導瀉, 待患者停止排綠色便后停止導瀉。并常規給予環磷酰胺(0.4 g/d靜滴，連用10 d)、大劑量腎上腺糖皮質激素(1 000 mg靜滴，應用3 d后減為500 mg，應用2 d后減為250 mg，繼續應用2 d)、還原型谷胱甘肽(1.2 g/d靜滴)、維生素C(3.0 g/d靜滴)、維生素E(0.1 g/次口服，3次/d)、利尿、補液等綜合治療。治療組在此基礎上加用序貫凈化治療：血液灌流每8 h 1次，持續2 h/次，連續治療3次；之后給予持續靜脈血濾24～72 h，每24 h更換1次濾器。

1.3觀察指標 2組均以住院期間臨床死亡作為觀察終點，分為死亡組和存活組。采集所有患者入院后6 h、24 h、72 h空腹靜脈血5 mL，采用日立公司生產的7600全自動生化分析儀方法檢測CRP水平，采用酶聯免疫吸附試劑盒(上海生物工程技術有限公司)按說明書操作規程測定血清TNF-α、IL-1、IL-6 、IL-10水平。比較治療組和對照組、死亡組和存活組不同時間段血清炎性因子水平，分析治療組血清各炎性因子水平、服毒劑量與預后的相關性。

2 結 果

2.1不同時間段細胞炎性因子水平比較 治療組與對照組入院后6h血清各炎性因子水平比較差異無統計學意義(P均>0.05) ；治療組與對照組入院后24h血清各炎性因子水平均高于6h時(P均<0.05)，入院后72h高于6h、24h時(P均<0.05)，而且對照組24h、72h血清各炎性因子水平均高于治療組(P均<0.05)。治療組住院期間死亡14例，存活15例；對照組死亡22例，存活7例，2組病死率比較差異有統計學意義(P<0.05)。治療組與對照組中死亡組24h、72h血清各炎性因子水平均高于存活組(P均<0.05)。見表1～5。

表1 不同時間段血清TNF-α水平比較

注：①與存活組比較，P<0.05；②與治療組比較，P<0.05；③與6h比較，P<0.05；④與24h比較，P<0.05。

表2 不同時間段血清IL-1水平比較

注：①與存活組比較，P<0.05；②與治療組比較，P<0.05；③與6h比較，P<0.05；④與24h比較，P<0.05。

表3 不同時間段血清IL-6水平比較

注：①與存活組比較，P<0.05；②與治療組比較，P<0.05；③與6h比較，P<0.05；④與24h比較，P<0.05。

表4 不同時間段血清IL-10水平比較

注：①與存活組比較，P<0.05；②與治療組比較，P<0.05；③與6h比較，P<0.05；④與24h比較，P<0.05。

2.2治療組血清各炎性因子水平、服毒劑量與預后的相關分析 入院72h血清TNF-α、IL-1、IL-6 、IL-10水平與病死率呈正相關。見表6。

3 討 論

表5 不同時間段血清CRP水平比較

注：①與存活組比較，P<0.05；②與治療組比較，P<0.05；③與6h比較，P<0.05；④與24h比較，P<0.05。

表6 治療組血清各炎性因子水平、服毒劑量與預后的相關分析

急性百草枯中毒是一種常見的中毒類型，絕大多數為口服中毒。百草枯口服吸收率為5%～15%[4]，主要在小腸吸收，臨床表現為局部消化道黏膜損傷。吸收后幾乎不與血漿蛋白結合，2h血漿濃度達到峰值，并迅速分布到肺、腎臟、肝、肌肉、甲狀腺等組織器官。由于其具有嗜肺性，引起以肺通透性改變為特征的損傷，多數患者最終因肺纖維化而死亡[5]。未吸收的毒物以原形經糞便排出體外，患者數天后仍有綠色糞便排出。

急性百草枯中毒發病機制尚未完全清楚，目前認為全身炎癥反應等機制參與了該病的發病過程，多種炎性遞質的釋放導致致炎反應與抗炎反應系統的紊亂[6]，患者出現過度炎癥反應，會導致身體免疫系統以及重要臟器功能障礙，最終導致以肺損傷為主的多器官功能障礙綜合征[7]。目前研究發現服毒量并不完全與病死率呈正相關[8]，還與服毒后胃腸道凈化相關，因此在急性百草枯中毒救治中盡早采取胃腸道凈化的方式，清除未吸收毒物，特別是口服以大黃為主組方的解毒制劑，促進百草枯毒素排出，同時減少細菌移位、減少炎性因子生成非常重要。

百草枯吸收入血，血液凈化能降低血液中百草枯濃度。如何根據血液凈化方式、患者病情、毒物特性進行優化選擇，是決定臨床療效的關鍵。應強調早期、聯合、持續血液凈化治療。關于序貫性血液凈化治療急性百草枯中毒療效國內報道較少。早期進行血液灌流是目前公認的清除毒物的最佳方法，早期應用清除效果較好，但對于進入組織間隙的毒素卻幾乎沒有清除效果[9]，所以血液灌流要盡可能在中毒6h內進行，且越早越好，隨時間延長，血液百草枯濃度下降，繼續血液灌流意義不大。而持續靜脈血濾是模仿腎小球濾過和腎小管重吸收功能，以對流轉運的方式連續、緩慢清除細胞因子及炎癥遞質等中、大分子溶質。持續靜脈血濾較之血液灌流更能有效降低血清TNF-α、IL-1、IL-6 、IL-10、CRP水平，同時可以持續維持內環境穩定。二者序貫應用可有效清除大、中、小分子毒素，對血流動力學影響較小，能糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，清除血中炎性遞質，延長生存時間，降低病死率，改善預后。

本研究結果顯示，患者血清TNF-α、L-1、IL-6、IL-10、CRP水平均隨時間的延長逐漸增加，存在一定的線性趨勢，但治療組24h、72h血清TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10、CRP水平均明顯低于對照組，且治療組與對照組中生存組血清TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10、CRP水平均明顯低于死亡組。提示血液灌流與持續靜脈血濾聯用在有效清除血液中百草枯的同時，可以明顯降低血清TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10、CRP水平，預防早期循環衰竭所致的多器官功能衰竭而使存活時間延長，降低患者的病死率。另外相關分析顯示治療組血清TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10水平與病死率呈正相關，提示應盡早干預清除血中炎性遞質，從而降低患者病死率。

綜上所述，急性百草枯中毒患者血清TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10、CRP水平明顯增高，早期采用序貫性優化治療可有效清除血中炎性遞質，提高生存率，為臨床優化治療急性百草枯中毒提供了臨床依據。但中毒時間大于12h的患者行胃腸、血液凈化清除的效果仍需進一步研究。

[1] 胡海,聶虎. 63例口服百草枯中毒患者預后早期評價的Cox比例風險模型分析[J]. 華西醫學,2007,22(3):533-535

[2]Dinis-OliveiraRJ,DuarteJA,Sánchez-NavarroA,etal.Pataquatpoisoning:mechanismsoflungtoxicity,clinicalfeatures,andtreatment[J].CritRevToxicol,2008,38(1):13-71

[3] 范爽,李艷輝,張志博,等. 序貫性血液凈化治療百草枯中毒的臨床療效評價[J/CD]. 中華臨床醫師雜志：電子版，2013,7(1):380-382

[4] 李修江，黃亮，毛洪濤，等. 不同成分洗胃液對口服百草枯急性中毒兔的洗胃療效比較[J]. 南昌大學學報： 醫學版,2013,53(10):8-10

[5] 李巖,劉寶. 53例急性百草枯中毒患者的臨床分析[J]. 重慶醫學,2014,43(15):1935-1937

[6] 劉衛國,姜汝輝. 百草枯中毒救治的預后因素分析[J]. 廣東醫學,2010, 31(19):2544-2545

[7]HayakawaM,KatabamiK,WadaT,etal.Sivelestat(selectiveneutrophilelastaseinhibitor)improvesthemortalityrateofsepsisassociatedwithbothacuterespiratorydistresssyndromeanddisseminatedintravascularcoagulationpatients[J].Shock,2010,33(1):14-18

[8] 趙群遠. 百草枯中毒機制及治療研究進展[J]. 中華危重癥醫學雜志,2008,1(2):127-128

[9] 李保華. 口服百草枯中毒患者的救治[J]. 現代中西醫結合雜志,2014,23(15):1661-1663

Effects of sequential optimization of treatment on inflammatory factors in the patients with acute poisoning of Paraquat

(The Second People’s Hospital of Guangdong Province, Guangzhou 510317, Guangdong, China)

LI Jing, WANG Xia, LIU Xiaoting, LI Na, WANG Weizhan(Harrison International Peace Hospital, Hengshui 053000, Hebei, China)

Objective: It is to explore the effects of sequential optimization of treatment on inflammatory factors at different time stage in the patients with acute poisoning of Paraquat (APP).Methods 58 patients with APP were randomly divided into treatment group and control group. The control group was treated with comprehensive therapy such as cyclophosphamide and high dose adrenal cortex hormone. The treatment group was added with sequential purification treatment. In the two groups, the clinical death was observed as the end point, they were divided into survival group and death group. All the patients’ 3 mL vein blood was gotten in 6 h, 24 h, 72 h after hospitalization to determine the levels of TNF-α, IL-1, IL-6, IL-10 and CRP, the correlation of inflammatory factors, dosage of the poison with prognosis. Results There was no significant difference in the serum levels of inflammatory factors between control group and treatment group at 6 h after admission(P>0.05), the levels at 24 h after admission were higher than that at 6 h, the levels at 72 h were higher than that at 6 h and 24 h in treatment group and control group (allP<0.05). The levels at 24 h and 72 h after admission in the control group were higher than that in the treatment group (allP<0.05). The levels at 24 h and 72 h after admission in each death group were higher than that in each survival group in both treatment group and control group (allP<0.05). The levels of TNF-α, IL-1, IL-6, IL-10 were positively correlated with mortality in treatment group. Conclusion The implementation of sequential optimization treatment for APP as soon as possible, can inhibit inflammatory factors of blood serum TNF- α, IL-1, IL-6, IL-10 expression, reduce organ injury, reduce pulmonary fibrosis, decrease mortality, improve the prognosis of the patients.

acute paraquat poisoning; sequential therapy; inflammatory factor

李敬，女，碩士，副主任醫師，研究方向為心血管急癥、急危重癥、中毒。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.29.007

R0781.66

A

1008-8849(2015)29-3213-03

2015-04-10