糖尿病性視網膜病變眼科規范治療分析

孫廣丹，趙丹，王海雙，史永利

雞西礦業集團總醫院眼科，黑龍江雞西 158100

糖尿病在臨床中容易產生很多并發癥，也具有較高的致殘率和死亡率，其后果將嚴重影響患者身心健康及工作生活。而糖尿病在臨床中比較常見的一種嚴重并發癥就是糖尿病性視網膜病變，可表現出糖尿病性微血管病。為實現對患者病情的緩解及有效控制，應積極加強對患者原發病的臨床治療，控制好患者血糖指標，并根據實際需要對患者眼底采取激光方法進行治療[1]。激光治療方法具有較高的有效率，在臨床中具有比較廣泛的應用范圍，因此可在一定程度上減少形成的新生血管因子，并對患者視力下降產生一定的抑制作用，可有效避免患者產生失明現象，該研究針對臨床眼科中糖尿病性視網膜病變的規范治療方法及具體療效開展比較深入地分析與探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年6月—2013年6月期間患有糖尿病性視網膜病變的24例臨床患者資料，進行整理后開展相關研究，患眼都屬于增生前期或早期，共有40只，其中17例患者雙眼都發生糖尿病性視網膜病變，收集的患者都是處于Ⅱ~Ⅴ期糖尿病性視網膜病變，其中，患眼為Ⅱ期糖尿病性視網膜病變的有11只，患眼為Ⅲ期糖尿病性視網膜病變的有12只，患眼為Ⅳ期糖尿病性視網膜病變的有9只，患眼為Ⅴ期糖尿病性視網膜病變的8只因患有其它疾病而造成不良光凝效果及視力降低的患者沒有列入該研究。全部收集的40只患眼中，非增生性的患眼有13只，增生性前期的患眼有12只，增生性患眼有15只。在患眼中患有黃斑水腫的有28只，其中患眼為局限性黃斑水腫的有25只，患眼為彌漫性黃斑水腫的有3只。患者年齡在36～72歲之間，平均年齡為61.4歲，糖尿病病程在7～13年，平均病程時間為10.6年，病程持續2～18年。

1.2 治療方法

對收集的所有患者分別進行眼壓檢查、檢眼鏡、熒光素眼底血管造影及裂隙燈和實力檢查等，對其中的一些患者采取B超及視野檢查。對患者患眼采用美多麗眼液進行充分散瞳，麻醉患者眼部表面，將諾喜滴眼液滴注后，麻醉起效后應用激光器、廣角鏡或三面鏡等設備采用視網膜光凝方法對患者進行治療。對一些糖尿病性視網膜病變患眼及全部Ⅱ期糖尿病性視網膜病變患眼實施局限性光凝方法進行治療，對大部分Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ期糖尿病性視網膜病變患眼實施全視網膜光凝方法進行治療[2]。

如果患者同時伴隨黃斑水腫就要對患眼的黃斑區采用光凝方法進行治療，等到患眼病情得到有效控制后實施全視網膜光凝方法治療。如果患者產生局限性黃斑水腫就要對患者采取局部光凝方法進行治療，對具有彌漫性黃斑水腫患者可采用格子樣光凝方法治療。設備采用的激光可參照以下參數：約為0.2～0.5 w的激光能量，曝光時間0.2 s，光斑直徑為 200～400 μm，為獲得比較理想的臨床治療效果，應采用2-3級的光斑反應。全視網膜光凝為900～1200個光斑，不同光斑之間應將光斑直徑間隔好，光斑不可與光斑中心凹或視盤邊緣1個視盤直徑相接觸。從患眼后極位置開始實施視網膜光凝方法治療，可采用100微米直徑的光斑，0.1秒是最適宜的曝光時間，保持0.1～0.15w激光能量，應達到1～2級光斑反應[3]。如果患者在患此癥狀同時還具有視網膜缺血且情況比較嚴重的現象，就要適當向視網膜周邊部位擴大患眼的全視網膜光凝方法的治療范圍。術后一定要堅持治療糖尿病以實現對患者血糖指標的有效控制，在臨床治療中對患者常規應用抗炎藥物，并為有效改善患者微循環，可對患者采用相應藥物進行治療，以獲得更顯著的療效。

1.3 觀察指標

手術完成后隨訪所有患者的治療效果，對患者進行必要的叮囑，要求患者術后3個月內應按時進行每月一次的復診，在復查過程中認真檢查患者視力及眼底情況。術后半年內對患者實施熒光素眼底血管造影檢查，結合患者病情恢復情況確定是否還應進行光凝方法進行補充治療，并觀察分析患者產生并發癥的相應情況。

1.4 評估臨床治療效果的標準

患眼產生玻璃體出血現象，視網膜毛細血管沒有灌注區產生擴大現象，能夠發現新的新生血管，也沒有發現視網膜水腫緩解，增大微血管瘤，新生血管沒有發生減少或完全消退等臨床癥狀的患者為無效；完全消失玻璃體出血現象，視網膜毛細血管沒有灌注區產生擴大現象，沒有發現新的新生血管，完全消失或顯著減輕視網膜水腫癥狀，減少或完全消失微血管瘤，完全消退新生血管臨床癥狀的患者為有效[4]。

對患者患眼視力可按照以下標準進行判定：復查結果表明患者視力減退多于2行的為患者視力降低；患者視力減退少于2行或視力提高不足2行的為患者視力沒有發生變化；患者視力提高超過2行的為患者視力提高。

1.5 統計方法

對該研究有關數據采用軟件進行分析統計，對檢驗技術方面的數據采用方法，對計量檢測資料采用t方法，P＜0.05表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較分析患者的視力變化情況

該研究收集的24例患者40只患眼中，治療前患眼的視力范圍在0.1～0.8之間，平均視力只有0.4，對患者采取激光方法進行治療后，有2只患眼視力降低，占5%，24只患眼視力未產生任何變化，占60%，14只患眼視力得到一定程度的提高，占35%。該研究結果充分說明，患者越表現出嚴重的病變程度，就越難以獲得比較理想的臨床治療效果，比較具有不同病變分期的患者視力變化，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 糖尿病性視網膜病變患者經激光方法治療后的視力變化比較[n（%）]

2.2 比較分析患者的黃斑水腫治療情況

對所有患者實施熒光素眼底血管造影檢查，結果表明患眼中黃斑水腫未產生任何變化的有2只，占5%，黃斑水腫有一些發生消退的有12只，占30%，全部消退的黃斑水腫有14只，占35%。比較水腫分型不同的患者消退黃斑水腫的情況，差異有統計學意義（P＜0.05），具體數據見表2。

表2 黃斑水腫患者的臨床治療情況比較[n（%）]

2.3 比較分析患者產生并發癥的情況

產生眼壓升高的患者有1例，占2.5%，視網膜出血的患者有1例，占2.5%，經過臨床對癥治療后患者病情得到明顯改善，沒有患者產生視網膜增生性病變、晶狀體渾濁、脈絡膜新生血管及角膜變形等比較嚴重的并發癥。

3 討論

在臨床癥狀初期，糖尿病性視網膜病變患者只表現出小血管瘤或點狀出血，隨著患者不斷發展的病情，將逐漸擴大出血范圍，增加出血量，并引起視網膜組織持續性缺血和缺氧，視網膜殘生新生血管。隨著新生血管產生一定破裂，患眼玻璃體將產生出血并造成視網膜產生增生性病變，嚴重的還將導致患眼失明，甚至引發新生血管性青光眼，不僅對患者視力產生十分不利的影響，也將引起疼痛等不良反應。為有效控制患眼病情的發展，應及時采取有效措施有針對性地開展相關治療，對于提高患者身心健康具有十分積極的作用[5]。

糖尿病性視網膜病變在臨床中一般可分為6期，其中前3期為非增生期，后3期為增生期，一般情況下，患者病情在前2期還相對比較輕微，不需要采用光凝方法進行治療，Ⅲ、Ⅳ期患者應采用光凝方法進行治療才能在臨床中獲得最佳療效，而后2期患者采用光凝方法進行治療后，有很大一部分患者產生并發癥。所以，常規激光方法治療對于Ⅴ、Ⅵ期患者不太適合。很多糖尿病性視網膜病變患者采取檢驗鏡檢查后能夠直接得到準確診斷，但為提高對患者糖尿病眼底病變情況的認識程度，還要結合熒光素眼底血管造影檢查方法[6]。有關研究結果顯示，對于糖尿病早期患者的視網膜病變情況采用直接檢眼鏡檢查，不能準確診斷糖尿病性視網膜病，而采用熒光素眼底血管造影檢查方法的準確率也僅有30%左右。對患者直接采用檢眼鏡檢查時，產生眼底單純改變時，通過熒光素眼底血管造影檢查結果表明約有三分之一的患者產生增生性改變。所以，只對患者采取直接檢眼鏡檢查方法，難以實現對患者眼底改變程度的準確判斷，應盡可能采用熒光素眼底血管造影檢查方法才能提高診斷準確率，也對醫生在臨床中制定科學合理的治療方案提供參考依據[7]。

在臨床治療糖尿病性視網膜病變患者的過程中，應結合患者產生病變的具體位置、性質等有針對性地分別采用彌漫性、融合或局部光凝方法進行治療。利用對視網膜中周部及缺血區等外層視網膜的灼傷，同時形成一定的瘢痕可明顯降低患者的耗氧量，進而使患者患眼內層及極部供氧量降低，有效改善患者視網膜缺氧及缺血狀態，避免產生血管增生因子。對患者產生黃斑水腫癥狀的可通過局造性光凝方法治療，使患者水腫癥狀得到能夠緩解和消除，并及時提高患者視力。對于患者視網膜周圍產生扁平新生血管癥狀的可利用局部融合性光凝方法進行治療，才能使患者病情得到明顯的緩解[8]。

如果患者具有玻璃體出血、虹膜紅變、視網膜出血吸收、視網膜新生血管及視乳頭新生血管增生期、沒有灌注區廣泛水腫的視網膜和毛細血管等應對其采用全視網膜光凝方法進行治療。如果患者具有黃斑水腫癥狀，應首先對癥治療患者的黃斑水腫，等到患者病情得到有效控制后，再對患者采用全視網膜光凝方法進行治療。為實現對患者新生血管的盡快消除，應對采用全視網膜光凝方法虹膜紅變患者進行治療，以避患產生新生血管性青光眼而增大臨床治療難度[9]。

實施視網膜光凝術可消除糖尿病性視網膜病變患者新生血管并使無灌注區得到徹底消滅，進而使患者視力得到一定程度的提高，但在治療前如果患者視力受損比較嚴重或已產生不同程度的黃斑水腫，就難以獲得比較理想的治療效果[10]。引起彌漫性黃斑水腫的一個重要原因就是后極部擴張的毛細血管通透性，需很多時間才能消退，對患者中心視力也將產生嚴重損害。而引起局限性黃斑水腫的一個主要原因就是微動脈瘤滲漏，彌漫性黃斑水腫采用格子樣光凝方法治療難以獲得理想效果，不僅需要較長時間才能使水腫消退，還對患者的預后改善十分不利。

局限性水腫產生滲漏的微動脈瘤可采用局部光凝方法治療或直接封閉，在術后短時間內水腫就能完全消除并使患者預后得到有效改善。對患者采用全視網膜光凝方法進行治療的過程中，一定要避免引發視網膜出血現象，首先應治療下方視網膜，以免使采用光凝方法治療增大難度；治療過程應分階段實施并具有持續性，一般需要一個月至一個半月之間，可明顯降低產生脈絡膜脫離、閉角型青光眼、黃斑水腫及滲出性視網膜脫離等癥狀的機會。另外，對于患者突起的周邊視網膜、乳頭附近及其表面新生血管等不能采用直接光凝方法進行治療，以免對患者視神經產生一定程度的損傷。

4 結語

綜上所述，針對糖尿病性視網膜病變患者在臨床治療中采用視網膜光凝方法可明顯改善患者黃斑水腫情況并明顯提高患者視力，進而獲得較好的療效。

[1]邱平,肖巴儀,羅新明.激光治療糖尿病視網膜病變的臨床療效[J].求醫問藥,2014(10)：25-27.

[2]文勇.綠激光治療糖尿病視網膜病變的療效分析[J].醫學理論與實踐,2013(11)：30-38.

[3]熊斌.倍頻激光光凝治療糖尿病視網膜病變的療效觀察[J].吉林醫學,2012(8)：99-100.

[4]范峰.氬激光與氪激光治療糖尿病性視網膜病變的臨床觀察[J].實用防盲技術,2012(16)：39-41.

[5]林延,羅川.視網膜激光治療糖尿病性視網膜病變的臨床觀察[J].臨床眼科雜志,2013(15)：28-30.

[6]田曉燕.光光凝治療糖尿病視網膜病變的療效分析[J].國際眼科雜志,2013(10)：90-92.

[7]劉暢.激光治療糖尿病性視網膜病變的臨床觀察[J].國際眼科雜志,2012(5)：35-39.

[8]李翠英.氪離子激光光凝治療糖尿病視網膜病變療效觀察[J].臨床眼科雜志,2014(7)：55-60.

[9]高成仕.糖尿病性視網膜病變的藥物治療臨床觀察[J].亞太傳統醫藥,2013(4)：25-39.

[10]奈蒙.糖尿病視網膜病變激光光凝術的療效觀察[J].河南外科學雜志,2012(10)：102-106.