我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的“看病難、看病貴”問題研究

袁文穎

南京財經(jīng)大學(xué)法學(xué)院，江蘇 南京 210046

目前，在世界發(fā)展中國家的行列中，我國的醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展水平已經(jīng)達(dá)到了較高標(biāo)準(zhǔn)。但是，我們也應(yīng)當(dāng)看到醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中存在的一些問題，此項改革的成果不盡如人意，由于醫(yī)療費用的過速增長，公眾最擔(dān)心的“看病難、看病貴”的問題也隨之出現(xiàn)，這在公眾中引起了極大的不滿和抵觸情緒。①

從全球的醫(yī)療發(fā)展情況來看，醫(yī)療消費本身的代價就是十分昂貴的。特別是近些年來，醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展衍生出了新設(shè)備、新藥品等醫(yī)療用品的不斷更新?lián)Q代，在各大醫(yī)院各項醫(yī)療配置都十分齊備的情況下，醫(yī)療費用的上漲也是情有可原的。但是，從全球范圍來看，我國醫(yī)藥費用的上漲未免過于快速，并且個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用比例過高。

一、“看病難、看病貴”的成因

由于我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革發(fā)展進程緩慢、情況復(fù)雜，形成“看病難、看病貴”的因素有多種，從與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展直接相關(guān)的因素看，主要有醫(yī)德、醫(yī)價、藥價和不當(dāng)?shù)臋z查費用這幾個方面。②

(一)醫(yī)德失位是直接誘因

目前，出現(xiàn)醫(yī)德“失位”現(xiàn)象的原因主要有:第一，經(jīng)濟利益的驅(qū)使。我國歷來注重民生，醫(yī)療行為更是與民眾的切身利益直接相關(guān)，也在很大程度上影響著社會的和諧和穩(wěn)定。現(xiàn)實中，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員是從患者的角度考慮，一切為了患者的利益，但不排除少數(shù)醫(yī)務(wù)人員的謀私利行為，醫(yī)療行業(yè)本是一個令人尊敬的行業(yè)，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員為了自身的利益而罔顧自己的使命和責(zé)任，做出一些不道德的事，現(xiàn)實中的醫(yī)務(wù)人員收紅包現(xiàn)象也屢見不鮮;第二，體制機制的方向偏離。公共醫(yī)療衛(wèi)生作為一種帶有明顯公益性質(zhì)的體制，關(guān)系到人民群眾最基本的利益，應(yīng)由政府主導(dǎo)，積極向公眾提供醫(yī)療服務(wù)。我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革偏離了原有的方向，影響了院方形象，醫(yī)患矛盾再度升級。

(二)醫(yī)價高昂是直接影響

為什么在實踐中普通民眾會覺得看不起病?除了醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備，還有一點就是高昂的醫(yī)藥價格。普通民眾去醫(yī)院診療的目的只有一個，那就是把病治好，早日康復(fù)、早日出院。那么試想，在花了那么大的金錢代價之后，患者并沒有獲得理想的治療效果，甚至是落得人財兩空的境地時，患者及其家屬不免將憤怒絕望的情緒轉(zhuǎn)嫁到高昂的醫(yī)療費用上去。因此，我國的醫(yī)療衛(wèi)生藥品費用居高不下給普通民眾，特別是低保、無保的貧困人口套上了沉重的枷鎖，現(xiàn)實生活中，普通民眾生了病不愿輕易去醫(yī)院，去不起醫(yī)院，能拖成拖，小病也拖成了大病。久而久之，民眾必定會對院方心生怨念。

(三)藥品虛高定價是間接原因

現(xiàn)實中，我國的藥品生產(chǎn)企業(yè)“多、少、散、亂、低”現(xiàn)象屢見不鮮。有些藥的成分大致相同，只是換了名稱和包裝，價格卻存在天壤之別，這讓缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)的普通民眾只能聽之任之。有些藥品生產(chǎn)企業(yè)為了促銷，利用醫(yī)藥代表常年在固定的醫(yī)院蹲守，采取非法手段，例如給回扣、提成等方法引誘經(jīng)銷商和院方為其產(chǎn)品做宣傳;某些地方采取地方保護主義，將作為支柱產(chǎn)業(yè)的制藥企業(yè)作為重點保護對象，縱容企業(yè)對藥品的虛高定價，患者作為缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)的一方，在醫(yī)療行為中處于明顯的弱勢地位，面對高昂的藥價，只能聽從醫(yī)院的安排。上述一些不法行為的毒樹之果最終還是得患者承擔(dān)，看病貴就成了理所當(dāng)然。

(四)不當(dāng)?shù)臋z查費用進一步加劇了“看病貴”

如今，眾多高端精良的醫(yī)療設(shè)備作為醫(yī)療輔助設(shè)施在醫(yī)院隨處可見，這得益于科學(xué)技術(shù)發(fā)展的結(jié)果。但是，利用醫(yī)療輔助器材進行診療的費用是很高昂的，特別是在不能確定具體病癥的情況下，往往醫(yī)生會讓患者做一次全身的大檢查，這每一項的檢查支出匯總起來費用也是相當(dāng)昂貴的。這無疑增加了患者的支出，也給個別醫(yī)生的消極懈怠工作找了借口。

二、對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革失敗原因的深刻反思

(一)市場化力度不夠

在改革的運行之初，主要是以創(chuàng)收為主要目的，因此，醫(yī)改在運行了一段時間后，公立醫(yī)院的數(shù)量與日俱增，辦院積極性很高。但是，這卻與醫(yī)院“救死扶傷”、為廣大患者謀福祉的宗旨相違背，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法保障患者的切身利益，因此，公立醫(yī)院成為了“救富人不救窮人”、“救少數(shù)人不救多數(shù)人”的勢利眼醫(yī)院，這在很大程度上削弱了公立醫(yī)院“一切為了患者”的服務(wù)理念，究其原因，主要是公立醫(yī)院壟斷了醫(yī)療市場導(dǎo)致的。

(二)照搬國外經(jīng)驗

世界各國的經(jīng)濟狀況、政治因素、文化環(huán)境等各種因素結(jié)合在一起決定了各國不同的國情，我國在醫(yī)改的過程中照搬美國經(jīng)驗，而忽視了自身的國情。美國遵從以市場為主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生體制，在“自費模式”下，以醫(yī)生的營利性作為激勵，政府在這一方面的財政投入較少，國內(nèi)的民眾大多是由工作單位繳納保險或自己購買保險。

三、“看病難、看病貴”問題的對策研究

在對上述提到的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的失敗原因進行了分析之后，筆者認(rèn)為，我國醫(yī)改失敗的根本原因是商業(yè)化、市場化不夠。要實現(xiàn)經(jīng)濟資源的有效利用，必須要通過市場化解決，所以說，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的方向是錯誤的。因此，在發(fā)揮市場在資源配置的基礎(chǔ)性作用的角度來說，在改革中引入競爭機制是一個可行性的選擇。具體來說，主要有以下幾點措施:

(一)筆者認(rèn)為，國外公立醫(yī)院治理改革模式固然值得借鑒，但磨練于市場經(jīng)濟大潮中的私立醫(yī)院其管理模式也有可取之處

美國私立醫(yī)院的管理和服務(wù)理念講究以人為本，在醫(yī)療活動的全過程中以病人為本位，對急救醫(yī)學(xué)與護理方面尤為關(guān)注。③國內(nèi)外私立醫(yī)院治理模式，其成功之處不外乎四點:閃耀著人性光輝的服務(wù)理念、高水平的醫(yī)療隊伍、先進的醫(yī)療設(shè)備和完善的醫(yī)療制度。縱觀我國公立醫(yī)院的改革歷程，私立醫(yī)院成功管理經(jīng)驗值得學(xué)習(xí)。那么，在我國引入公立醫(yī)院與私立醫(yī)院的“雙軌制”模式是制度構(gòu)想還是實踐?筆者認(rèn)為，公立和私立醫(yī)院雙軌制辦醫(yī)是大勢所趨。引入公立、私立醫(yī)院雙軌制，可以在很大程度上緩解醫(yī)患矛盾，化解醫(yī)患糾紛。在我國，公立、私立醫(yī)院基本不存在競爭，公立、私立醫(yī)院相互隔離。而醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的最大受益者應(yīng)是公眾利益，公立醫(yī)院與私立醫(yī)院相互共存的情況下，可以彌補各自的不足。經(jīng)濟條件不好或者是想要掛專家門診的病人去公立醫(yī)院，等候預(yù)約排期。經(jīng)濟狀況良好的病人可以去優(yōu)質(zhì)的私立醫(yī)院;公立醫(yī)院主要講究公益性，國家財政負(fù)擔(dān);私立醫(yī)院主要注重經(jīng)營性，個人投入，不論公益。二者不混淆，各自發(fā)展;因此，對于那些具備資質(zhì)的私立醫(yī)院，掛上許可證，與公立醫(yī)院平等競爭，使得病人有自主選擇權(quán)。

(二)針對“看病難”的問題，讓病人對醫(yī)院有跨區(qū)域的選擇權(quán)，對醫(yī)院實行全國聯(lián)網(wǎng)

實踐中，大醫(yī)院和小醫(yī)院之間由于醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施條件等方面的差異，幾乎不存在競爭。并且，如上所述，公立醫(yī)院與私立醫(yī)院由于各自的特點導(dǎo)致二者之間也幾乎不存在競爭。因此，為了讓病人有更大的自主選擇權(quán)，有必要對醫(yī)院實行全國聯(lián)網(wǎng)，提高病人看病的效率。目前，全國僅部分省實現(xiàn)了省內(nèi)的醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，這是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。此外，打破大、小醫(yī)院的限制，讓衛(wèi)生防疫站、衛(wèi)生所等社區(qū)診所加入全國聯(lián)網(wǎng)的隊伍中，因為，通常在實踐中，衛(wèi)生防疫站、衛(wèi)生所等診所由于規(guī)模小、設(shè)施簡單，配備的是一些全科醫(yī)生，而全科醫(yī)生有豐富的實踐經(jīng)驗，對于病人來說，生了一些小病，寧可到小診所，因為這樣能夠節(jié)約時間和金錢。

(三)醫(yī)、藥分家，打破壟斷

當(dāng)下出現(xiàn)“看病貴”的問題，主要是因為自費藥、半自費藥過多，在醫(yī)療行業(yè)往往會出現(xiàn)“小病大治”的現(xiàn)象，也就是通常所說的“小毛病、大處方”。因此，必須打破醫(yī)、藥合一的模式，醫(yī)院只負(fù)責(zé)看病，開完處方后讓病人自主選擇去藥店買藥，并且此處的藥店不能與醫(yī)院有合作或是附屬關(guān)系，從而使“大處方”真正失去意義，使藥店和醫(yī)院合法合理地競爭。

(四)在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，充分發(fā)揮政府宏觀調(diào)控的職能

在醫(yī)藥費報銷制度方面，當(dāng)下是以公立醫(yī)院的報銷制度為主，而私立醫(yī)院則是完全自費，基于此原因，病人才會對公立醫(yī)院趨之若鶩，而私立醫(yī)院門可羅雀。因此，政府發(fā)揮其調(diào)控職能，擴大醫(yī)藥費報銷的種類和比例是有必要的，使私立醫(yī)院、跨區(qū)域的醫(yī)院、甚至是社區(qū)診所都能夠報銷醫(yī)藥費;在基礎(chǔ)藥品的種類供給方面，在市場機制不足的情形下，政府有必要以公共利益為理由，以市場為導(dǎo)向，強制性的下指標(biāo)給藥廠，使藥廠加大對于醫(yī)院、藥店基本藥物的比重，諸如“黃連素”、“青霉素”等便宜、療效好的基礎(chǔ)性藥物，藥廠對于醫(yī)院、藥店的供給數(shù)量必須達(dá)到一定的指標(biāo)，否則年檢不予通過。以抗生素來說，在實踐中，醫(yī)院為了獲得高額的利潤，醫(yī)生往往給病人開好的抗生素或是病人要求醫(yī)生開好的抗生素，但是抗生素越好，人用多了就會產(chǎn)生抗藥性，抵抗力反而會下降。因此，政府對于醫(yī)院、藥店基礎(chǔ)藥物種類的調(diào)控是必要的，使消費者的自主選擇權(quán)得到保障。

(五)對于上述提到的醫(yī)德失位問題，道德問題在好的法律制度下，能自主提高

上述提到的解決“看病難、看病貴”問題的措施若能真正得到落實，醫(yī)德失位的問題也能在很大程度上得以解決。市場發(fā)揮了經(jīng)濟資源配置的基礎(chǔ)性作用，同時，對于市場規(guī)制不到位的，政府及時補足了欠缺，醫(yī)療衛(wèi)生體制的方向得以擺正，從而醫(yī)改朝著正確的方向邁進，醫(yī)改體制內(nèi)的缺陷得以改正和消除，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)自然會得到提高。

四、小結(jié)

通過全文的分析，筆者認(rèn)為解決“看病難、看病貴”問題的關(guān)鍵是制度上加以改進，以市場為導(dǎo)向，引入各主體之間的競爭機制，從而避免造成經(jīng)濟資源的浪費。在市場機制不足的情況下，政府能夠在相關(guān)領(lǐng)域，如前文提到的在醫(yī)藥費報銷制度方面、在基礎(chǔ)藥品種類的供給方面，發(fā)揮其宏觀調(diào)控作用，使得公眾的自主選擇權(quán)得到充分保障，從而使我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革朝著正確的方向邁進。

[注 釋]

①沈國方.試論看病難看病貴的原因及對策[J].中醫(yī)藥管理雜志，2013(3):11－ 12.

②張小娟.芻議“看病難、看病貴”[J].經(jīng)濟研究導(dǎo)刊，2014(2):207－208.

③張福桃.美國私立醫(yī)院見聞[J].護理研究，2005(3):278－279.

[1]何曉霞，袁濤.淺析公立醫(yī)院補償機制的轉(zhuǎn)變[J].中國醫(yī)療前沿，2014，5(3):23－27.

[2]丁淑娟.新醫(yī)改框架下的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系研究[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2011，24(1):4－7.

[3]張?zhí)N萍.深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的經(jīng)濟學(xué)思考[J].山東社會科學(xué)，2007(12):83－85.

[4]蔣昀，徐天強.完善我國醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的探討[J].中國醫(yī)院管理，2012，29(8):7－9.