中國創傷后應激反應量表在大學生群體中的應用*

呂遙迪 吳愷君 張雨青

(1中國科學院心理健康重點實驗室,中國科學院心理研究所,北京 100101)(2中國科學院大學,北京 100049)

1 引言

創傷后應激障礙(posttraumatic stress disorder,PTSD)是指突發性、威脅性或災難性生活事件導致個體延遲出現和長期持續存在的一系列應激癥狀(American Psychiatric Association,1978;中華醫學會精神科分會,2001)。主要有三種典型癥狀：創傷性再體驗,主要表現為反復痛苦地體驗或夢到創傷事件相關線索;回避與麻木,主要表現為個體長期或持續性地回避任何與創傷有關的情感和事情,并且情感麻木;高警覺,主要表現為睡眠障礙、過度警覺、驚跳反應增強、注意力不易集中,且這些癥狀至少持續一個月(Ozer,Best,Lipsey,&Weiss,2003)。

國外研究指出美國有 81.7%的人可能經歷創傷性事件,6.8%～7.8%的美國人將會發生 PTSD(Cox,Clara,&Enns,2002;Kessler et al.,2005)。而自然災難后1～2年內,PTSD發生率在3.7%～60%之間(Neria,Nandi,&Galea,2008)。國內關于自然災難后PTSD研究顯示,2009年臺風莫拉克導致災區幸存者3個月后的PTSD發生率為25.8%(Yang et al.,2011);2008年汶川地震后3個月極重災區-北川PTSD發生率為37.8%(Wang et al.,2000),而唐山大地震后 22年孤兒心理創傷后應激障礙的現患率高達23%(張本等,2000)。

面對如此高的 PTSD發生率,正確有效地評估顯得格外重要。創傷后應激檢查表(The PTSD Checklist,PCL)是目前應用最廣泛的自評量表(McDonald &Calhoun,2010)。但是,PCL-C依據DSM-IV中PTSD診斷標準編制,在我國的使用有一定局限性。Norris等人(2001)對墨西哥的災難幸存者進行了一項質性研究,結果發現拉丁裔災難后幸存者身上存在一些癥狀反應無法歸類到 DSM-IV中,而 DSM-IV中一些回避與高喚醒癥狀從未或很少出現在拉丁裔幸存者身上(Jenkins,1996)。Palinkas,Petterson,Russell和 Downs(2004)使用DIS(Diagnostic Interview Schedule)PTSD分量表對經歷Exxon Valdez漏油事故的原住阿拉斯加人與歐裔兩民族進行測查,發現原住阿拉斯加人比毆裔美國人報告更多的“不愉快記憶”、“噩夢”、“回避與創傷性事件有關的想法”、“很難集中注意力”以及“生理反應”。由由由由,以西方文化背景制定的 DSM 診斷標準并不能反映所有文化背景下的創傷后應激反應癥狀(見Jenkins,1996;McDonald&Calhoun,2010;Norris &Slone,2007)。

因此,基于本土文化背景開發出適合中國人語言表述習慣的評估工具十分必要。目前,Liu,Liu,Zhang,Chen和Hannak(2014)基于對災難幸存者的深度訪談,并由訪談內容生成題目,編制適合中國自然災難幸存者 PTSD癥狀反應自評量表——中國自然災難幸存者創傷后應激反應量表(CPI),用以測查自然災難后受災群眾 PTSD癥狀嚴重程度。該量表的開發分三步進行：首先對四川地震的成人災難幸存者進行開放式訪談,并參照 DSM-IV-TR診斷標準對訪談內容進行深入編碼分析,概括總結出地震后普遍出現的癥狀反應,并將其分類,之后依照癥狀的表述生成量表題目;其次,將初步量表施測于四川地震災難幸存者,對回收數據進行探索性因素分析從而篩選題目,形成正式版量表,共包含27道題目,包括五個維度,即闖入、回避、情緒痛苦、高警覺、身體反應;最后,以舟曲泥石流災難幸存者為施測對象,對量表進行信效度檢驗,結果顯示量表具有良好信效度：Cronbach’sα系數達0.97,兩周的重測信度達 0.78。鑒于此,本研究以蘆山地震受災的大學生為樣本,使用 CPI量表施測,檢驗其信效度,并探討基于 CPI量表下 PTSD癥狀的預測因素,為該量表在國內應用提供數據支持。

2 研究方法

2.1 研究對象

選取蘆山地震災區某大學,共發放1099份問卷,按照每份數據含有缺失值≥3的標準刪除數據,得到有效問卷1057份。其中,男生418人(39.8%),女生631人(60.2%),缺失8人;平均年齡21.8±1歲。

2.2 研究工具

中國自然災難創傷后應激反應量表(CPI)(Liu et al.,2014),該量表由中國科學院心理研究所提供,共包含27道題目,采用5點計分(1表示“完全沒有”,5表示“非常嚴重”),包括闖入、回避、情緒痛苦、高警覺、身體反應五個維度。量表的 Cronbach’s α系數達 0.97,兩周的重測信度達0.78。

PTSD測查量表平民版(PTSD Checklist Civilian,PCL-C)(Blanchard,Jones-Alexander,Buckley,&Forneris,1996),17題,三個維度：重復性再體驗、回避/麻木、高警覺。國外眾多研究發現其具有優良的信度指標(楊曉云,楊宏愛,劉啟貴,楊麗珠,2007),本研究中其 Cronbach’s α 系數為 0.92。

自編地震影響問卷。主要涉及被試在地震中的創傷暴露程度(如：當時是否被困、是否目睹房屋損毀和人員傷亡、本人是否受傷等)和主觀害怕程度(當時感到害怕/無助/恐怖的程度)。

D型人格量表(Type D Personality Scale,DS14)中文版(于肖楠,張建新,2006)。該量表共14個題目,分為消極情感(Negative Affectivity,NA)和社交壓抑(Social Inhibition,SI)兩個維度。采用“0=不符合”～“4=很符合”5 點評分,其中第1、3 題目為反向計分題。本研究的 NA和 SI兩個分量表的Cronbach’s α 系數為分別為 0.90和0.80。

2.3 統計分析

使用SPSS 20.0和AMOS 21.0進行數據處理和統計。用驗證性因素分析來評估量表的結構效度;分析量表與PCL-C間的相關關系來評估量表的同時效度;采用多層回歸法探討可能影響PTSD的預測因素。

3 結果

3.1 描述統計

對性別進行獨立樣本t檢驗,結果發現：男生和女生都報告了其在地震中經歷了平均三件以上的創傷事件,且男生的創傷暴露程度顯著高于女生,但是女生在地震中害怕的主觀體驗顯著高于男生;考察 CPI量表的總分和分量表得分,發現除“身體反應”和“回避”兩個分維度外,男女生之間的得分存在顯著性差異。結果顯示與男生相比,女生更表現出更多的闖入思維和更高的痛苦情緒以及高警覺,這表明女性在地震后有更高的風險發生PTSD。最后,對比男女生的D型人格問卷的得分情況,發現女生更傾向于出現更多的消極情緒(見表1)。

考察地震影響程度對 CPI總分的影響,結果發現：在地震中“有身體傷害”被試(n= 51)的CPI得分顯著高于“沒有身體傷害”被試(n=1003)的得分[(43.24±14.71) vs.(37.81±11.06,t= 2.60,p<0.01,d= 0.14);方差分析結果顯示不同害怕程度的被試在得分上有顯著差異(F(3,1050) = 14.33,p<0.01,partial η2=0.039)。Tamhane 事后檢驗顯示,在地震中經歷過強烈害怕體驗的被試CPI得分顯著高于其他害怕程度的被試[(45.43±15.59) vs.(36.95±9.55)、(37.80±10.71)、(36.67±11.11)]。這一結果表明,創傷暴露程度以及主觀害怕程度可能對幸存者是否出現PTSD癥狀反應產生影響。

表1 不同性別學生的量表得分情況比較(M±SD)

3.2 項目區分度

將樣本(n= 1057)按CPI總分從高到低排序,按上下各 27%的標準分為高分組和低分組,獨立樣本t檢驗結果顯示兩組被試在每個條目上均差異顯著(均p<0.001),且每個條目與量表總分的相關系數在0.49～0.72之間,均p<0.001。

3.3 效度檢驗

3.3.1 驗證性因素分析

對數據(n= 1057)進行驗證性因素分析,檢驗擬合情況。結果顯示,模型擬合均良好,各擬合指數均達到可接受的范圍(χ2/df= 3.33,CFI = 0.94,NFI = 0.92,TLI = 0.93,RMSEA = 0.047)。各條目的因素荷載見表2。

3.3.2 效標效度

按PCL-C總分>=38的標準對樣本(n= 1057)進行PTSD癥狀陽性篩選,獨立樣本t檢驗結果顯示兩組被試在每個分維度上均差異顯著(見表3),說明本量表具有較好的篩查PTSD效度。

將本量表與PCL-C進行相關分析,結果發現量表總分及各分維度分數,與PCL-C的總分及各分維度分數之間均呈正相關,相關系數在0.41～0.89之間,均p<0.001,說明本量表具有較好的同時效度。

3.3.3 預測效度

將創傷暴露、主觀害怕程度及D型人格量表與CPI總分進行相關分析,結果顯示 CPI總分與主觀害怕程度、D型人格的消極情緒(NA)以及社交壓抑(SI)分量表之間均成正相關(r= 0.14、0.29、0.20,均p<0.01),而與創傷暴露程度呈弱相關(r= 0.06,p<0.05)。進一步采用Enter法將CPI總分作為因變量,性別、創傷暴露程度、主觀害怕程度以及消極情緒和社交壓抑均作為預測因素強迫納入方程進行多元線性回歸分析。結果如表4所示,第一層放入性別,發現性別對PTSD癥狀有顯著影響,女性有更高的風險出現 PTSD癥狀。第二層放入創傷暴露程度、主觀害怕程度以及消極情緒人格和社交壓抑人格四個變量,結果發現主觀害怕體驗、NA和SI可以顯著預測幸存者的 PTSD癥狀,即主觀害怕體驗強烈、消極情緒高得分和社交壓抑型人格的幸存者更容易出現PTSD癥狀。

3.4 信度檢驗

量表的內部一致性 Cronbach α系數為 0.92,闖入、回避、情緒痛苦、高警覺、身體反應五個分維度的Cronbach α系數分別為0.82,0.63,0.84,0.75,0.78,說明CPI具有良好的信度。

4 討論

通過對 1057名蘆山地震受災的大學生受災者進行中國自然災難幸存者創傷后應激反應量表(CPI)的分析,結果發現CPI量表各條目的鑒別度高;條目與整體量表有較高的同質性。驗證性因素分析表明包括“闖入”、“回避”、“情緒痛苦”、“高警覺”和“身體反應”的五因素模型結構擬合可以接受,與Liu等人(2014)的研究一致。PCL-C是應用最為廣泛的自評量表(McDonald &Calhoun,2010)。因此,本研究選取PCL-C作為效標,結果顯示 CPI量表總分與 PCL-C總分呈現顯著相關,說明 CPI量表效度較好。同時,內部一致性結果顯示CPI量表具有較好的信度。

表2 驗證性因素分析題目載荷(標準化之后數值)

表3 PCL量表得分高低組的CPI得分(M±SD)情況比較

表4 創傷暴露、主觀害怕程度及D型人格對PTSD癥狀的預測

就性別差異而言,我國女大學生較男生表現出更多的闖入思維和更高的痛苦情緒以及高警覺,這表明女性在地震后有更高的風險發生 PTSD,與國內外研究結論一致(Liu et al.,2014;Simms,Watson,&Doebbelling,2002;Zhang &Ho,2011)。有研究指出,在經歷創傷事件之后,個體會對自己及重要他人的傷亡產生擔心和害怕,由于它涉及個體的主觀體驗,因此可將其界定為主觀害怕程度(Gershuny,Cloitre,&Otto,2003;伍新春,張宇迪,林崇德,臧偉偉,2013)。伍新春等(2013)發現,主觀害怕程度在災難暴露程度對PTSD的影響中起部分中介作用。在本研究中,雖然男生的創傷暴露程度顯著高于女生,但是女生在地震中害怕的主觀體驗卻顯著高于男生。這可能是使女生有更高風險發生 PTSD的主要原因之一。本研究還發現,在 D型人格量表中,女生較男生更傾向于出現更多的消極情緒(NA)。Pedersen和Denollt(2004)表明,傾向于消極情感和社交壓抑特質的個體出現PTSD的風險明顯增加。

根據Freedy的危險因素模型(Freedy,Resnick,&Kilpatrick,1992),影響個體在災難后身心反應的因素主要有：(1)前災難因素：包括受災人群的性別、年齡、經濟地位等;(2)當下災難因素：如創傷暴露程度等;(3)后災難因素：包括應對方式、社會支持等。DSM-5中明確指出,個體經歷的創傷越大,患 PTSD的可能性越高(American Psychiatric Association,2013)。大量的研究(見 Chen&Wu,2006;Giannopoulou et al.,2006;戴艷等,2014)也表明,創傷暴露程度與 PTSD之間有顯著的正相關,且創傷暴露程度對 PTSD的發生率和嚴重性有顯著的正向預測作用。然而,本研究將創傷暴露程度作為自變量納入回歸方程中,并未發現其對PTSD的預測作用。可能解釋的原因有：(1)本研究樣本均來自災區某大學,地震發生時大部分學生在學校上課,因而他們所受的創傷暴露程度同質性較高,可能導致結果無顯著差異;(2)此次地震造成該校的傷亡率低,因而此樣本的創傷暴露程度普遍偏低,可能造成地板效應,從而掩蓋了創傷暴露程度的預測效應。

目前中國學者在 PTSD研究中大量使用西方的心理測量工具,然而,以西方文化背景制定的測量工具存在文化適用性的問題,并不能反映所有文化背景下的創傷后應激反應癥狀(Jenkins,1996;McDonald &Calhoun,2010;Norris &Slone,2007)。因此,本研究基于本土文化背景,對災難幸存者的深度訪談,并由訪談內容生成題目,開發出的 PTSD癥狀反應自評量表完全適合中國人語言表述習慣。根據本研究結果,該量表在蘆山地震受災的大學生群體中具有良好的信度和效度,因此在我國具有一定的適用性。

5 未來研究方向

首先,本研究的樣本只局限在大學生群體,今后的研究中還需要進一步擴大樣本的覆蓋面,可以在國內多個群體中進行檢驗和使用;其次,本研究只選取了PCL-C作為校標,校標種類不夠,在未來的研究中需要結合多種校標(如 SCL-90、SDS等)以及臨床診斷和專家評判指標進行效度的考察;此外,本研究并未對量表的評分作出詳細的探討,在未來的研究中,可以將 CPI量表結合其他PTSD的臨床診斷標準(如結合臨床醫生的訪談),使用 ROC曲線法劃分出此量表的黃金篩選分數。最后,本研究指出,主觀害怕程度與 D型人格是影響 PTSD的一個重要因素,在未來的研究中可以著重探討主觀害怕程度與人格是如何影響PTSD癥狀的。

戴艷,雷鳴,周宵,姚梅,蔣林潔,陳希,劉瑤.(2014).創傷暴露程度對中學生創傷后應激障礙的影響:復原力的調節作用.心理發展與教育,30(1),61–67.

伍新春,張宇迪,林崇德,臧偉偉.(2013).中小學生的災難暴露程度對創傷后應激障礙的影響:中介和調節效應.心理發展與教育,29(6),641–648.

楊曉云,楊宏愛,劉啟貴,楊麗珠.(2007).創傷后應激檢查量表平民版的效度、信度及影響因素的研究.中國健康心理學雜志,15,6–9.

于肖楠,張建新.(2006).D型人格量表(DS14)在中國兩所大學生樣本中的試用.中國心理衛生雜志,20(5),313–316.

張本,王學義,孫賀祥,馬文有,徐廣明,于振劍,… 劉秀花.(2000).唐山大地震所致孤兒心理創傷后應激障礙的調查.中華精神科雜志,33(2),111–114.

中華醫學會精神科分會.(2001).CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準(第3版).濟南:山東科學技術出版社.

American Psychiatric Association.(1978).Diagnostic and statistical manual of mental disorders:(DSM-III.).Washington,DC:Author.

American Psychiatric Association.(2013).Diagnostic and statistical manual of mental disorders:(DSM-5.).Washington,DC:Author.

Blanchard,E.B.,Jones-Alexander,J.,Buckley,T.C.,&Forneris,C.A.(1996).Psychometric properties of the PTSD checklist(PCL).Behaviour Research and Therapy,34(8),669–673.

Chen,S.-H.,&Wu,Y.-C.(2006).Changes of PTSD symptoms and school reconstruction:A two-year prospective study of children and adolescents after the Taiwan 921 earthquake.Natural Hazards,37(1-2),225–244.

Cox,B.J.,Clara,I.P.,&Enns,M.W.(2002).Posttraumatic stress disorder and the structure of common mental disorders.Depression and Anxiety,15(4),168–171.

Freedy,J.R.,Resnick,H.S.,&Kilpatrick,D.G.(1992).Conceptual framework for evaluating disaster impact:Implications for clinical intervention.In L.S.Austin(Ed.),Responding to disaster:A guide for mental health professionals(pp.3–23).Washington,DC:American Psychiatric Press.

Gershuny,B.S.,Cloitre,M.,&Otto,M.W.(2003).Peritraumatic dissociation and PTSD severity:Do event-related fears about death and control mediate their relation?Behaviour Research and Therapy,41(2),157–166.

Giannopoulou,I.,Strouthos,M.,Smith,P.,Dikaiakou,A.,Galanopoulou,V.,&Yule,W.(2006).Post-traumatic stress reactions of children and adolescents exposed to the Athens 1999 earthquake.European Psychiatry,21(3),160–166.

Jenkins,J.(1996).Culture,emotion,and PTSD.In A.J.Marsella,M.J.Friedman,E.T.Gerrity,&R.M.Scurfield(Eds.),Ethnocrilrural aspects of posttraumatic stress disorder:Issues,research,and clinical applications(pp.165–182).Washington,DC:APA.

Kessler,R.C.,Berglund,P.,Demler,O.,Jin,R.,Merikangas,K.R.,&Walters,E.E.(2005).Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication.Archives of General Psychiatry,62(6),593–602.

Liu,Z.K.,Liu,Y.,Zhang,Y.Q.,Chen,Z.G.,&Hannak,W.J.(2014).Developing a Chinese PTSD inventory(CPI)based on interviews with earthquake victims in Sichuan.PsyCh Journal,3(2),101–112.

McDonald,S.D.,&Calhoun,P.S.(2010).The diagnostic accuracy of the PTSD checklist:A critical review.Clinical Psychology Review,30(8),976–987.

Neria,Y.,Nandi,A.,&Galea,S.(2008).Post-traumatic stress disorder following disasters:A systematic review.Psychological Medicine,38(4),467–480.

Norris,F.H.,Weisshaar,D.L.,Conrad,M.L.,Diaz,E.M.,Murphy,A.D.,&Iba?ez,G.E.(2001).A qualitative analysis of posttraumatic stress among Mexican victims of disaster.Journal of Traumatic Stress,14,741–756.

Norris,F.H.,&Slone,L.B.(2007).The epidemiology of trauma and PTSD.Cultural issues and trauma.In M.J.Friedman,T.M.Keane,&P.A.Resick(Eds.),Handbook of PTSD:Science and practice(pp.78–98).New York &London:The Guilford Press.

Ozer,E.J.,Best,S.R.,Lipsey,T.L.,&Weiss,D.S.(2003).Predictors of posttraumatic stress disorder and symptoms in adults:A meta-analysis.Psychological Bulletin,129(1),52–73.

Palinkas,L.A.,Petterson,J.S.,Russell,J.C.,&Downs,M.A.(2004).Ethnic differences in symptoms of post-traumatic stress after the Exxon Valdez oil spill.Prehospital &Disaster Medicine,19,102–112.

Pedersen,S.S.,&Denollet,J.(2004).Validity of the Type Dpersonality construct in Danish post-MI patients and healthy controls.Journal of Psychosomatic Research,57(3),265–272.

Simms,L.J.,Watson,D.,&Doebbelling,B.N.(2002).Confirmatory factor analyses of posttraumatic stress symptoms in deployed and nondeployed veterans of the Gulf War.Journal of Abnormal Psychology,111(4),637–647.

Wang,X.D.,Gao,L.,Shinfuku,N.,Zhang,H.B.,Zhao,C.Z.,&Shen,Y.C.(2000).Longitudinal study of earthquakerelated PTSD in a randomly selected community sample in north China.American Journal of Psychiatry,157(8),1260–1266.

Yang,P.C.,Yen,C.-F.,Tang,T.-C.,Chen,C.-S.,Yang,R.-C.,Huang,M.-S.,...Yu,H.-S.(2011).Posttraumatic stress disorder in adolescents after Typhoon Morakot-associated mudslides.Journal of Anxiety Disorders,25(3),362–368.

Zhang,Y.Q.,&Ho,S.M.Y.(2011).Risk factors of posttraumatic stress disorder among survivors after the 512 Wenchuan Earthquake in China.Plos One,6(7),e22371.