經皮鋼板固定治療脛骨遠端骨折

許功效 馬學山 王 飛

安徽省紅十字朝陽醫院，安徽省淮南市 232007

隨著人們對生物學內固定術認識的不斷加深以及大量的實驗和臨床研究，在骨折的手術治療中，保護骨折愈合的生物學環境越來越受重視。近幾年，國外學者開展了微創技術治療骨折的探索，取得一定的經驗。自2008年2月－2010年3月，筆者根據生物學內固定的原則，運用微創技術經皮鋼板內固定治療一組脛骨骨折患者，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共36例，左側12例，右側24例；男22例，女14例；年齡19～47歲，平均年齡31歲。致傷原因：交通傷26例，跌傷10例。骨折分類（按AO分類法）：A型23例，B型9例，C型4例。開放性骨折9例，傷后至接受手術時間5～10d，平均7d。

1.2 手術方法 患者平臥在可透視X線的手術臺上，通過X線機監測骨折復位、固定的情況。先行腓骨切開復位，1/3管型接骨板內固定。在脛骨內踝上方做2.5cm切口，達深筋膜，注意不要切到骨膜；沿脛骨內側面在皮下深筋膜與骨膜分離，建立皮下隧道，鋼板經此隧道置于骨膜表面。在鋼板推進的同時對抗牽引小腿，可以順利地使骨折獲得滿意的復位，如復位困難，用克氏針經皮撬拔協助復位。螺絲的固定，可用1塊等長的鋼板在皮外準確定出位置，鋼板兩端通過上述切口直視下擰入2枚螺釘，骨折處遠端各做1cm切口，分別擰入1枚螺釘，通常用6枚螺釘則可。對多段骨折，復位與螺釘的固定遵循上述方法逐段進行。對楔型骨折，骨折塊長于5cm，先將遠、近段骨折復位固定，然后用2枚螺釘將骨折塊固定，因在早期活動之后容易出現旋轉移位，故不宜用1枚螺釘固定。對粉碎性骨折，可用點狀固定鉗經皮協助固定骨折塊。

1.3 手術處理 患肢彈力繃帶包扎，抬高患肢，術后第2天踝、膝關節不負重功能鍛煉。軟組織腫脹消退，傷口愈合后，可扶雙拐不負重行走；4周后開始扶拐逐漸負重行走；拍X線片見到骨痂生成良好或骨折線模糊時可加大行走路程與負重量，一般在術后8～12周開始。

2 結果

36例患者均獲隨訪，時間6～22個月，平均11個月。術后拍X線片，最早見到骨痂是術后3周，最遲6周，平均3.5周；骨折臨床愈合時間13～20周，平均17周。無骨不連、畸形愈合與短縮，也無膝痛表現；鋼板固定可靠，未見斷裂與松動。根據Mazur踝關節功能評分，術后優良率94.4%。見表1。

3 討論

20世紀60年代發展起來的AO技術，強調骨折的解剖復位，堅強內固定，骨折斷端絕對穩定，早期無痛性功能鍛煉。在臨床上確實獲得了很大的成功，但同時也出現了一些新問題，如應力遮擋導致取出鋼板后再骨折、鋼板下皮質骨血運破壞等。為解決這些問題近年來出現了強調保護骨折端血運及生物力學要求，追求功能復位（不強求解剖復位）的生物的合理的BO（biological osteosynthesis）技術，實現了由機械力學固定向生物學固定的轉變即AO向BO的轉變。人們已逐步認識到合理的骨折治療方法除了維持骨折的機械性穩定的同時還應充分重視局部血運的保護和骨、骨膜組織的保留，以利于骨的愈合［1，2］。目前，盡量減少因骨折部位血供破壞對骨本身的影響，達到生物學固定（BO）已成為共識［3］，BO的原則是盡可能的間接復位，非堅強固定，減輕手術損傷，保留骨折部位血供，有利于骨痂形成和骨折愈合［4］。對于脛骨遠端骨折的治療，因其大多由較高暴力損傷所致，不僅骨質發生明顯的破壞，血供受損，周圍軟組織亦發生嚴重創傷，再加上此部位軟組織較薄弱，本身血供就差［5］，容易造成骨折延遲愈合或不愈合［6］。有些骨折累及干骺端或者通達關節面，應用髓內釘治療往往固定不確切。而經皮插入接骨板內固定治療脛骨遠端骨折，不但強調了生物學的完整性，而且保證了骨折愈合所需的生物學環境，更加符合生物學接骨術的理念。

表1 Mazur踝關節功能評分

本組36例均采用微創經皮插入接骨板內固定，接骨板置于脛骨內側，既保護了外側未受損的軟組織，又符合張力帶固定原理。由于骨折周圍軟組織未剝離，骨折斷端血供得到了最大程度的保護，同時，接骨板位于骨膜外，減少了對骨折處血供的干擾，由于經皮插入，接骨板長度可適當增加，螺釘固定間距也可適當增寬，可分散應力，提高骨折固定的穩定性。接骨板厚度較傳統解剖鋼板薄，避免了內固定物位于皮下帶來的不適。接骨板提供充分力學穩定，能早期行關節功能鍛煉，有利于關節功能恢復［7］。在脛骨固定前，先行腓骨切開復位內固定，維持小腿的長度及肢體的對線，建立外側柱完整與穩定，利于脛骨的進一步復位。同時腓骨下段（外踝）的解剖復位對保持踝關節正常的生物力學環境亦十分重要。

綜上所述，我科使用微創經皮插入接骨板內固定治療脛骨遠端骨折取得了良好療效。與傳統接骨板相比，創傷小，骨折端血供得到最大程度保護，有利于骨折愈合，并發癥少，恢復快，大大縮短了住院日，減輕了患者的痛苦及經濟負擔。表皮戳孔又較傳統切開更符合美學的要求。

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［7］Collinge C，Sanders R，DiPasquale T.Treatment of complex tibial periarticular fractures using percutaneous techniques〔J〕.Clin Orthop，2000，（375）：69－77.