循證護理在全髖關節置換術后并發精神障礙中的應用

周亞秋 李娜 曲欣

循證護理在全髖關節置換術后并發精神障礙中的應用

周亞秋 李娜 曲欣

探討循證護理在人工髖關節置換術后并發精神障礙中的應用, 為術后并發精神障礙的發生提供護理學依據。成立循證護理小組, 對26例全髖關節置換術后出現精神障礙患者采用循證護理。找到出現精神障礙的原因, 采取相應的護理干預, 患者均康復出院。通過循證護理的應用, 對改善全髖置換術后并發精神障礙有積極意義。

循證護理；全髖關節置換術；精神障礙

循證護理(EBN)是循證醫學在護理學領域的重要應用,是護理研究和護理實踐的有機結合, 是一種科學、有效提高護理實踐的方法［1］。

術后精神障礙(POP)是指術前無精神異常的患者術后出現大腦功能活動紊亂, 導致認識、情感、行為和意志等不同程度的活動障礙［2］, 屬急性器質性腦綜合征, 是老年患者術后常見重要的并發癥。為了提高護理質量, 減少護理安全隱患, 增加術后患者康復, 本科應用循證護理方法, 取得了良好的效果, 現報告如下。

1 臨床資料

本科2011年1月～2014年1月, 人工髖關節置換術的患者186例, 平均年齡71.4歲, 其中并發術后精神障礙者26例, 總發生率為14%。26例為循證護理對象, 其中男6例,女20例；平均年齡79.6歲；11例患者采用氣管插管全身麻醉,術前均有不同程度的心腦血管疾病, 3例術前有長期飲酒史, 2例術前輕度老年癡呆認知異常, 18例患者術后均使用鎮痛泵, 19例患者有糖尿病史, 所有病例均無精神病家族史。根據臨床表現、體格檢查、顱腦CT掃描排除顱腦器質性病變。

2 循證方法

2.1 確立問題 全髖關節置換術是治療股骨頸骨折、高齡股骨粗隆間骨折等髖關節疾患的常用方法, 而高齡患者常合并其他疾病術后出現精神障礙的比例最高, 延長了住院時間,也給治療和護理帶來困難。因此確立的循證問題是:術后精神障礙的原因及發病機制；術后精神障礙的臨床表現；術后精神障礙的護理干預。

2.2 尋找循證支持 由護士長和4名責護成立循證小組,接受循證護理知識培訓、掌握有效循證護理的方法。圍繞循證問題, 應用計算機網絡檢索相關題錄, 瀏覽并篩選出于本次循證密切相關的題錄, 利用中國期刊全文數據庫和中國知網查找原文或到圖書館查閱選定題錄的期刊或書籍［3］。

3 循證護理的應用

3.1 高齡合并慢性疾病 髖關節置換手術以老年患者為主,隨著年齡的增加, 腦血流量減少, 并且老年患者往往多伴有基礎疾病, 各個臟器生理功能發生退行性改變, 大腦功能降低, 對手術的應激能力下降。合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病術后精神障礙的發病率高達12.5%。護理干預：做好術前檢查, 根據身體狀況補充營養, 增強機體抵抗力, 積極治療合并的慢性病, 術前各項指標控制在安全范圍內。

3.2 麻醉和鎮靜藥物的因素 術前使用抗膽堿藥物如阿托品, 術中使用氯胺酮都與精神障礙有關。氯胺酮對中樞神經系統有特異的抑制和興奮雙重選擇性效應, 患者術后表現為對周圍的人和物淡漠, 又反復惡夢、幻覺、譫妄。術后靜脈鎮痛泵內常置入較多量的芬太尼, 長時間持續使用, 易引起阿片類藥物的緩慢蓄積, 產生術后精神障礙［4］。護理干預：術后6 h嚴密觀察麻醉恢復情況, 特別是意識、呼吸等。鎮痛劑盡量晚上用, 讓患者得到較好休息。如出現精神障礙、血壓低、惡心嘔吐等癥狀, 關閉術后止痛泵, 注意避免使用不必要的藥物, 如抗組胺、抗膽堿類藥物。

3.3 心理狀態與應激狀態 情感缺乏支持, 環境及周圍人陌生, 產生恐懼心理。手術創傷打破了人體內環境的平衡,使機體處于生理應激狀態, 在應激狀態下, 興奮性傳導增加,機體適應能力下降, 容易導致術后發生精神障礙［4］。護理干預：護士應尊重、關心患者, 主動耐心與患者交流, 了解心理變化, 耐心解釋, 減少緊張焦慮, 跟家屬溝通, 解釋術后精神障礙為一過性的, 鼓勵家屬親情陪護, 讓患者子女或配偶多陪伴患者, 以減輕其孤獨感、不安全感［5］。

3.4 手術創傷 疼痛、失血、血壓低、低血容量、低氧血癥,造成一系列損害, 從而導致精神異常。護理干預：密切觀察病情生命體征變化, 予吸氧、氧飽和度監測、心電監護, 術后第1天盡早采取半臥位, 利于通氣。術后增進舒適, 減少壓瘡、墜積性肺炎等臥床并發癥發生。

3.5 術后水電解質酸堿平衡紊亂 術中血容量丟失、術后消耗增加、禁食、嘔吐等多種因素均可導致水、電解質和酸堿平衡紊亂。護理干預：術后觀察切口引流、滲血、有無嘔吐情況, 及時正確補充血容量, 有計劃地安排輸液順序。合理飲食, 給予易消化富含蛋白質營養豐富的食物, 關注化驗檢查結果。

3.6 環境因素 術后使用的監護設施與搶救設備, 人員進出頻繁、聲音的嘈雜、體位的不適感、傷口的疼痛都導致患者休息得不到保障, 睡眠質量差, 出現焦慮、多疑、錯覺、譫妄等精神癥狀。護理干預：建立安靜舒適的病房環境, 積極與家屬溝通取得配合, 限制探視人員數量, 合理安排護理操作, 降低機器設備及談話聲音。

3.7 安全護理 一旦出現精神障礙, 易出現拔管、墜床、自傷等問題。護理干預:應嚴密監視,常規在其右手戴腕帶,保證身份識別的正確性,防止護理差錯的發生。對精神異常的患者, 可保護性使用約束帶, 但是約束帶可能激化精神癥狀加重, 可選用藥物治療。抑郁型患者對外界刺激反應性降低, 易并發墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓等并發癥,應定時翻身、拍背、盡早肢體功能鍛煉等預防措施。

4 結果

通過上述循證護理, 26例術后精神障礙患者經心理疏導、加強護理或相關藥物治療, 1～7 d癥狀恢復正常。其中術前輕度老年癡呆認知異常的2例, 癥狀較術前無加重, 滿意出院。26例無一例危險發生。

5 討論

術后精神障礙的臨床表現:術后當天發生4例, 術后1～7 d發生22例, 多數都發生在夜間, 白天減輕或正常, 持續2～5 d, 主要表現為, 意識模糊、定向力障礙、躁動、思維混亂, 胡言亂語、答非所問, 伴不同程度躁狂、不能入睡、淡漠、治療不配合, 甚至攻擊行為等。

POP的發病機制尚不明確, 涉及中樞神經系統、內分泌系統和免疫系統紊亂, 目前認為原因主要有高齡、應激狀態、術前合并慢性疾病、麻醉、環境因素、術后水電解質酸堿平衡紊亂、低氧血癥等多種因素。本科通過循證護理的應用, 26例均得到很好的康復, 出院時精神癥狀全部恢復到術前狀態。

老年髖部骨折圍手術期發生精神障礙是多因素共同作用的結果。不同的人群或個體, 不同的應激時間所致創傷后精神障礙的患病危險性也不同［6］。因此護理人員應對不同的患者采取相應的護理干預, 以提高護理效果。

［1］ 周玉琴.我國循證護理實施的現狀分析與對策探討.西北醫學教育, 2006, 14(4):422-425.

［2］ 沈漁邨.精神病學.北京：人民衛生出版社, 1995:24-41.

［3］ 劉慧琴, 李誠女, 葉月梅循證護理在老年患者術后精神障礙中的應用.解放軍護理雜志, 2008, 25(8B):59.

［4］ 竇林雪.老年患者行人工髖關節置換術后并發精神障礙的原因分析與護理.當代護士, 2013(5):104.

［5］ 李娟, 朱婷婷, 郁倩倩, 等.15例高齡患者行人工雙動頭置換術后精神障礙的相關因素研究.護理研究, 2013, 3(27):749.

［6］ Nemeroff CB, Bremner JD, Foa EB, et al.Posttraumatic stress disoIder: a state of the science review.J Psychiatr Res, 2006, 40(1):1-21.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.148

2014-09-03］

116600 大連市第二人民醫院骨四科