腹腔鏡下全子宮切除術60例臨床觀察

徐先容

腹腔鏡下全子宮切除術60例臨床觀察

徐先容

目的 探討舉宮杯輔助腹腔鏡行全子宮切除術的臨床可行性。方法 回顧性分析60例腹腔鏡下全子宮切除術患者臨床資料, 記錄術中、術后情況。結果 60例患者, 58例均在腹腔鏡下完成, 余2例因粘連及出血多中轉開腹, 無手術并發癥發生。平均手術時間(88.40±32.00)min, 平均出血量(180.00±30.36) ml。術后平均住院時間(6.5±1.3)d。結論 腹腔鏡下全子宮切除術是治療子宮病變一種新型的手術方式, 選擇合適的病例, 正確掌握手術指征, 有扎實的開腹手術及腹腔鏡手術基本功, 腹腔鏡下全子宮切除術是臨床可行性, 在基層醫院是可以開展的, 值得推廣的。

腹腔鏡；舉宮杯；全子宮切除術

腹腔鏡已廣泛應用于臨床, 特別是市縣區基層醫院都在嘗試開展腹腔鏡手術［1］。腹腔鏡手術的應用是婦科手術發展的延伸, 也是婦科手術發展的必然, 更是對傳統婦科手術和婦科醫生的挑戰, 該手術方式在婦科領域越來越占據重要地位, 約80%的婦科均可以在腹腔鏡下完成［2］。傳統子宮切除手術途徑：經腹子宮切除、經陰道子宮切除術。目前, 腹腔鏡子宮切除術作為子宮疾病新型治療方法之一, 是婦科醫生必須掌握的手術技能。這一術式具有組織損傷小、腸道干擾少、術后恢復快、術后疼痛輕及切口小美觀等優點, 而為廣大患者喜愛并接受。本院婦產科2013年6月～2014 年8月,共施行腹腔鏡下全子宮切除術60例, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者年齡35～54歲, 平均年齡(45± 3.35)歲。術前診斷功能性子宮出血保守治療無效2例, 子宮內膜復雜性增生3 例, 子宮內膜不典型增生3例, 子宮多發性肌瘤35例, 子宮腺肌病10例, CINⅡ～Ⅲ級7例, 均有明確的手術指針且患者要求微創手術。60例患者中曾有盆腔手術史12 例。子宮正常大小15例, 孕6～8周大小45 例。

1.2 手術方法

1.2.1 患者準備 同開腹手術如疑有盆腹腔粘連, 應進行腸道準備。

1.2.2 操作設備與器械 圖像系統：腹腔鏡、冷光源、攝像機和顯示屏、氣腹機、舉宮杯、能源系統：單、雙極電凝、超聲刀等、手術器械。

1.2.3 麻醉及體位 全身麻醉, 膀胱截石位, 頭低臀高位15～30°。

1.2.4 基本手術步驟 常規消毒手術野鋪無菌巾, 在臍部上緣穿刺氣腹針注入CO2形成人工氣腹, 經臍上緣穿刺安放1 cm 套管放置腹腔鏡探查盆腔, 并分別選擇左右下腹共2～3處穿刺安放0.5～1.0 cm的套管, 同時置導尿管及舉宮杯, 舉宮杯根據手術要求調整子宮位置后充分暴露手術野, 超聲刀分別切斷雙側子宮圓韌帶, 剪開子宮膀胱腹膜返折, 稍向下鈍性分離下推膀胱, 處理附件時如保留附件, 超聲刀切割輸卵管峽部及卵巢固有韌帶, 如行附件切除則切斷骨盆漏斗韌帶。進一步鈍性下推膀胱至宮頸外口, 分離宮旁組織, 暴露子宮動靜脈, 雙極電凝緊貼子宮下段電凝并切斷子宮動靜脈。超聲刀分別切斷雙側子宮骶骨韌帶及雙側主韌帶至宮頸陰道結合部。舉宮杯將陰道穹窿頂起, 在鏡下用超聲刀沿穹窿頂端環形切斷陰道壁, 游離子宮, 經陰道取出子宮。再次消毒陰道, 無菌手套充氣后填塞陰道內, 以防漏氣, 重新充氣后,沖洗檢查盆腔殘端, 出血點止血, 用1/0 可吸收線連續縫合陰道斷端, 最后縫合腹膜, 包埋手術創面。

2 結果

60例患者, 58例均在腹腔鏡下完成, 余2例因粘連及出血多中轉開腹, 無手術并發癥發生。平均手術時間(88.40±32.00)min, 平均出血量(180.00±30.36) ml。術后住院時間平均(6.5±1.3)d。

3 討論

3.1 腹腔鏡下全子宮切除術選擇適合病例非常必要, 充分了解手術適應證及禁忌證。手術適應證:子宮肌瘤、子宮腺肌病與子宮內膜異位癥, 功能失調性子宮出血保守治療無效。CINⅡ～Ⅲ級及宮頸癌IA1期。子宮內膜癌前病變(子宮內膜復雜性增生及不典型增生)及早期子宮內膜癌。禁忌證：全身性疾病所如心、肝、腎等重要臟器功能障礙, 不能耐受麻醉者。晚期婦科惡性腫瘤。子宮過大, 超過妊娠12周者,應慎重考慮［3］。術者缺乏腹腔鏡手術經驗者。

3.2 熟練掌握腹腔鏡下全子宮切除術的手術技巧是手術成功的保障, 手術難點是避免出血及膀胱、輸卵管損傷, 手術技巧主要也是體現在以上兩方面處理, 手術技巧：①附件處理：保留附件時, 在切斷輸卵管和卵巢固有韌帶應分別凝固剪斷, 然后凝固血管束, 避免出血。切除附件時, 可先將卵巢系膜處腹膜打開, 將骨盆漏斗韌帶結扎后剪斷。可避免輸尿管損傷及出血。②分離膀胱腹膜反折及推開膀胱：為避免膀胱損傷, 分離應盡量緊貼子宮頸進行, 以銳性分離為主, 少用電凝。使用舉宮杯可將陰道前穹隆撐起, 使下推膀胱非常容易。如果有剖宮產瘢痕不易分離時, 可在宮頸側前方找到宮頸與膀胱之間的間隙, 先逐漸將膀胱自宮頸分離, 再經此間隙向上分離至瘢痕處, 僅留下瘢痕處腹膜用剪刀銳性分離, 下推膀胱。③子宮動靜脈的處理：在分離闊韌帶并推開膀胱腹膜反折后, 將子宮推向一側, 即可在子宮峽部暴露動靜脈, 由于血管束較厚, 采取分層凝固的辦法, 可將組織凝透, 用雙極電凝鉗緊貼子宮將其凝固并剪斷, 剪斷時不會出血。緊貼子宮將其凝固并剪斷可以防止熱損范圍波及輸尿管, 而減少輸尿管的損傷。④子宮骶骨韌帶及主韌帶切斷：陰道內放置舉宮杯, 將陰道穹隆頂起,指示點明確, 可以清楚顯示宮頸與主韌帶和骶骨韌帶的關系, 緊貼宮頸準確切斷韌帶與宮頸的連接處, 避免損傷輸尿管。⑤陰道壁切斷：使用舉宮杯經陰道舉宮及擺動子宮是暴露宮旁以及宮頸旁解剖結構的關鍵, 也是避免損傷膀胱及輸尿管的關鍵。舉宮杯置于陰道內, 將整個穹隆頂起, 便于分離膀胱陰道間隙及切開陰道穹隆, 并防止CO2氣體泄漏, 組織有張力, 便于切割, 切緣整齊。舉宮杯在術中的顯示優越性：控制子宮位置更到位, 術野更清晰, 穹窿指示點更明確, 從而降低手術難度, 縮短手術時間, 減少并發癥的發生。

3.3 掌握手術操作技巧, 預防手術并發癥, 及時處理出現并發癥。手術并發癥：①泌尿系損傷, 膀胱損傷多發生于分離膀胱附近粘連, 分離宮頸膀胱間隙或膀胱附近電凝止血過程中。懷疑膀胱損傷可先膀胱注入亞甲藍液, 了解破損部位,然后行修補術。輸尿管損傷較膀胱損傷多見, 發生率約為1%,高于開腹手術, 損傷的部位與經腹手術大致相同, 原因多發生于宮旁止血困難者, 為止血過度電凝誤傷輸尿管；子宮頸肌瘤導致輸尿管移位誤傷；處理子宮動靜脈時不當造成輸尿管損傷。輸尿管輕度損傷可逆行插入輸尿管支架；重度灼傷或切斷, 應行端端吻合術或輸尿管膀胱吻合術。②術時出血,術時出血的原因多為切開組織前血管凝固不徹底所致。出血部位主要在處理卵巢固有韌帶、骨盆漏斗韌帶和子宮動靜脈時發生。預防關鍵在于仔細分離組織, 找到并阻斷即將切斷之血管。或者用電凝、結扎的方法將組織充分止血后再切斷,以防出血。

綜上所述, 腹腔鏡下全子宮切除術是治療子宮病變一種新型的手術方式, 選擇合適的病例, 充分了解腹腔鏡的優點及局限性, 正確掌握手術指征, 有扎實的開腹手術基本功及腹腔鏡操作技巧, 腹腔鏡下全子宮切除術是臨床可行性,在基層醫院是可以開展的, 值得推廣的。腹腔鏡術中如遇處理困難的出血、粘連應適時中轉開腹, 中轉開腹不是腹腔鏡手術的失敗, 是避免手術并發癥, 保證手術安全的重要保證。

［1］ 李光儀, 尚惠玲, 陳露詩.腹腔鏡下不同子宮切除術2272 例臨床分析.中華婦產科雜志, 2005, 40(3):168-170.

［2］ 朱云芳, 朱建飛.腹腔鏡下全子宮切除術115 例臨床分析.實用臨床醫藥雜志, 2010, 14 (7):111-112.

［3］ 陳淑琴,姚書忠,牛剛,等.216例腹腔鏡下全子宮切除術的臨床觀察.中國內鏡雜志, 2007(12):1271-1275.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.054

2014-09-21］

441300 湖北省隨州市中醫院婦產科