35例肝膽手術后膽漏的臨床分析

于佃清

35例肝膽手術后膽漏的臨床分析

于佃清

目的 探討肝膽手術后發生膽漏的原因、處理及預防措施。方法 對肝膽手術后發生膽漏的35例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 早期經腹腔充分引流治愈27例；再次手術4例中治愈2例、后遺膽外漏1例、肝功能衰竭死亡1例；經竇道注射硬化劑治愈1例；手術切除竇道治愈1例；內鏡下鼻膽管引流治愈2例。結論 手術方法的正確配合熟練的手術操作, 準確的判斷病變部位是預防損傷性膽漏的關鍵；充分引流、保持膽道通暢是治療膽漏的主要措施；在術后, 仔細、認真的觀察；及時發現和早診斷出膽漏癥狀；并選擇準確的處理方法是治療術后膽漏, 避免造成嚴重后果的重要保證。

肝膽外科手術；膽漏；引流

在肝膽外科手術中, 由于會顯露出膽道系統, 切開引流,縫合或吻合等手術操作過程, 可能引發膽汁的排出通道滲漏、狹窄、愈合不良等, 最終導致膽漏［1］。對膽漏的并發癥的處理不當, 不但會增加患者的痛苦, 還有可能危及患者的生命。臨床實踐證實, 準確分析發生膽漏的根本原因并有針對性地采取防范措施可有效減少此并發癥的發生率。本文結合本院2005年8月～2014年5月收治的肝膽手術后發生膽漏的35例患者, 對其發病特點、發生機制、處理方法和預防措施進行回顧性分析, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2005年8月～2014年5月收治的肝膽手術后出現膽漏的35例患者為研究對象, 其中男24例,女11例, 年齡23～72歲。其中進行膽囊切除術的有3例患者；肝葉切除術15例；肝膽管切開取石、膽腸吻合術1例；膽總管探查、T管引流12例；膽管損傷修復重建2例, 肝門膽管癌根治術1例, 腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術1例。

1.2 肝膽手術后膽漏的臨床表現 本組發生膽漏35例均符合下列診斷標準［2］：患者在術后出現腹痛、發燒、腹脹、腹膜炎等癥狀；腹部切口內或腹腔引流管有膽汁樣液體流出；膽管造影發現造影劑外滲；B超或CT檢查顯示肝周積液。35例患者其中局限性腹膜炎8例, 彌漫性腹膜炎3例, 盆腔膿腫1例, 肝外瘺2例, 未感不適的有21例。

1.3 診斷依據 主要是手術史、臨床表現、B 超檢查和腹腔穿刺等。

1.4 肝膽手術后膽漏發現時間和處理方法 術后7 d內發生膽漏有23例；術后7～14 d有4例；術后14 d有7例。出現膽漏后, 本院立即采取了如下措施：①禁食水、抗炎、預防感染、給予生長抑素應用和營養支持等措施。②未拔除引流管者, 沖洗引流管, 保持通暢引流。③拔除引流管者, 在B超引導下, 重新穿刺并置管引流膽汁, 早期用負壓引流, 待引流量明顯減少, 再改為常壓引流。在整個治療過程中, 嚴密觀察腹部體征和引流情況, 若患者出現腹膜炎體征加重伴黃疸者, 須進行手術治療。

2 結果

早期經腹腔充分引流治愈27例；再次手術4例中治愈2例、后遺膽外漏1例、肝功能衰竭死亡1例；內鏡下鼻膽管引流治愈2例, 手術切除竇道治愈1例, 經竇道注射硬化劑治愈1例。

3 討論

3.1 膽漏的原因 膽漏為膽道外科中較為常見的并發癥,病因較多, 通常是由于術中情況復雜、探查不清及處理不當引起, 有些甚至為術者操作失誤引致, 引發嚴重感染, 最終引起多器官功能衰竭, 乃至死亡［2］。

通過分析35例臨床肝膽手術術后發生膽漏的原因有以下幾種：①腹腔鏡手術中, 由于手術熟練程度不夠, 膽囊與周圍組織粘連, 對解剖結構不清, 術中膽管損傷但未及時處理。②術中對膽囊床處理不仔細, 術后迷走膽管發生膽漏；③術中膽囊管結扎不牢固或術后結扎夾脫落。④“T”管放置不恰當, 縫合膽管壁有遺漏。⑤肝葉切除創面肝膽管縫合不嚴。⑥膽腸吻合術中縫合不嚴密, 吻合口存在張力, 膽管殘端游離過多至血運損傷。⑦肝破裂創面位于膈下, 解剖位置深, 處理斷裂面膽管困難, 術中僅行單純縫合止血, 術后破裂膽管出現膽漏。⑧拔除T管時, 由于T管扭曲、高齡、低蛋白等造成竇道形成不全, 膽管下端結石殘留造成膽道梗阻, 均可造成膽漏。

3.2 膽漏的處理和預防 處理膽漏需綜合多因素分析, 如膽汁引流通暢無腹膜炎者采取保守治療［3,4］。若引流量大、并有局限腹膜炎可同時采取腹腔及膽道雙引流, 選擇經皮肝膽管穿刺引流或鼻膽管引流。對引流量大且患有大面積腹膜炎或多個腹腔間隙積液或感染可進行再次手術引流。若于手術早期發現的膽漏, 因手術本身留置有腹腔引流管, 只需保持腹腔引流管通暢, 膽漏常可自然愈合。若肝膽手術后出現無癥狀的膈下積液, 可進行動態放射性核素肝膽顯像檢查。若已形成包裹性的膈下膽汁積液, 應進行經皮穿刺引流。

膽漏的預防包括術前充分準備、術中仔細操作、術后完善處理［5-7］。首先加強術者的責任心, 在術前應熟悉膽道解剖,掌握好各種術式的適應證, 選擇最佳手術時機。第二：在術中盡可能去除膽管梗阻因素, 遇到術中出血時, 用紗布壓迫,少用鉗夾以免損傷膽管；縫合松緊適度, 針距恰當。第三：手術完成后創面留置合適的引流管, 保持引流通暢, 對營養不良的患者予以營養支持。

［1］ 黃筵庭.腹部外科手術并發癥.北京:人民衛生出版社, 2000: 429-465.

［2］ 楊金鋪,崔自介.普通外科診療術后并發癥處理.北京：人民衛生出版社, 1998:472-473.

［3］ 陳曉鵬,彭淑牖.膽漏的原因及防治.中國實用外科雜志, 2001, 21(2):102-104.

［4］ 吳青松,凌亞非,王建南.肝膽手術后膽漏的原因及處理對策.嶺南現代臨床外科， 2010, 10(2):81-83.

［5］ 卓建新,趙曉海.20例膽漏的常見原因及防治.肝膽胰外科雜志, 2009, 3(21):223-224.

［6］ 黃權.肝膽手術后膽漏的綜合治療.肝膽外科雜志, 2005, 13(5):379-380.

［7］ 朱曦.肝膽術后膽漏 18例臨床分析.中國當代醫藥, 2011, 18(20):176-177.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.050

2014-09-18］

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