三角區慢性粘連的腹腔鏡下膽囊切除體會

張士虎 朱永康 魏友松 王高元 馬朝群 曹仕兵 施裕新 顧春林 顏開明 張翼

三角區慢性粘連的腹腔鏡下膽囊切除體會

張士虎 朱永康 魏友松 王高元 馬朝群 曹仕兵 施裕新 顧春林 顏開明 張翼

目的 探討腹腔鏡下膽囊切除術(LC)在膽囊三角粘連時的安全性及有效性。方法 回顧性分析 39例膽囊三角粘連行LC患者的臨床資料, 觀察手術效果。結果 順利完成LC 37例, 手術時間30～175 min, 平均手術時間(65±8)min, 中轉開腹2例。39例平均術后住院時間(3.0±0.5)d。36例獲得隨訪9～25個月, 無近期并發癥。結論 LC對膽囊三角粘連的病例是一種安全、可行的手術方法。

膽囊三角；膽囊切除術；腹腔鏡

腹腔鏡下膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy, LC)已被廣泛認可并已成為治療膽囊良性疾病的“金標準”［1］, 隨著腹腔鏡操作技術的提高以及器械的改進, 腹腔鏡膽囊切除術的適應證逐漸放寬, 切除困難的膽囊比例增加, 因膽囊三角粘連而導致的膽管損傷較開腹膽囊切除術高, 故正確解剖膽囊管是避免這類并發癥的關鍵。本院對2010年1月～2013年12月間收治的39例膽囊三角慢性粘連患者行腹腔鏡下膽囊切除術, 采用從膽囊壺腹顯露膽囊管逆行分離法,效果滿意, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共39例, 其中男13例, 女26例,年齡31～76歲, 平均年齡53.2歲。慢性結石性膽囊炎38例,有3個月～25年的反復右上腹疼痛史。慢性結石性膽囊炎急性發作1例, 發作時間2 d。右下腹部手術史3例。患者術前經B超診斷均有膽囊結石。術后病理均為良性病變。

1.2 方法 本組病例均采用氣管內插管靜脈全身麻醉, 患者取頭高腳低左傾體位, 常規建立氣腹, 壓力為12～15 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 采用四孔法, 引入腹腔鏡器械, 仔細鈍銳結合分離膽囊周圍粘連, 顯露膽囊壺腹部及膽囊三角, 辨認肝門位置, 肝十二指腸韌帶大致走向, 提起哈氏袋, 適當用力牽拉展開膽囊三角, 尋找膽囊壺腹由粗變細衍變為膽囊管處, 此處為始點, 先解剖膽囊后三角, 電凝鉤在膽囊壺腹與膽囊管交界處橫行切開膽囊后三角部漿膜, 再自膽囊壺腹側縱行向上切開哈氏袋下方漿膜, 游離并抬起哈氏袋, 沿膽囊壺腹下緣用電凝鉤向下鈍銳結合分離至膽囊管交接處, 如有的纖維束帶和小血管直接凝切, 如遇到少見的主干型膽囊,

電凝鉤分離鉗夾后切斷。注意低位右肝管。認清膽囊管走行后再解剖前三角, 用吸引器由前向后鈍性分離, 直至從后間隙伸出, 使前后三角開窗貫通, 緊貼膽囊壺腹部, 用電凝鉤從膽囊管內側確認膽囊管向上續于膽囊壺腹, 緊貼膽囊管向下逆行擴展游離, 盡可能充分顯露和游離膽囊管, 近端施可吸收夾, 遠端施鈦夾, 切斷膽囊管。上提膽囊壺腹繼續顯露三角區, 電凝鉤緊貼膽囊壁分離, 鉗夾切斷膽囊主干動脈,細小分支凝切, 繼以電凝鉤電凝自膽囊床剝除膽囊。在解剖前后三角的過程中, 只需緊貼膽囊壺腹及膽囊管壁用吸引器或分離鉗分離出一個能夠順利完成鉗夾離斷膽囊管和膽囊動脈的間隙即可, 不過分強調明確三管關系及膽囊管所留長短［2］。

2 結果

本組39例中37例成功完成LC, 手術時間30～175 min,平均手術時間(65±8)min；2例中轉開腹完成手術, 為過度纖維化膽囊(磁化膽囊), 膽囊三角纖維化無法解剖；39例平均術后住院時間(3.0±0.5)d, 36例獲得隨訪9～25個月, 無近期并發癥。病理結果均為慢性膽囊炎伴膽囊結石。

3 討論

顯露和確認膽囊三角是LC最重要的初始步驟, 清楚解剖膽囊三角是防止肝外膽管損傷的關鍵［3］。膽囊三角區的解剖關系往往因生理及病理因素而出現異常情況, 如慢性炎癥、膽囊萎縮、結石嵌頓、膽囊三角區組織增厚、結締組織粘連及脂肪堆積等原因均可使膽囊三角變形失去正常的解剖形態, 給手術操作帶來較大的困難, 慢性炎癥粘連等常是導致副損傷發生的主要原因。腹腔鏡下認真辨別、仔細分離膽囊三角內膽囊管、膽囊動脈及肝外膽管的解剖關系, 是手術成功的關鍵所在, 是預防肝外膽管損傷發生的重要措施。通過本組病例的實踐, 作者有如下體會：①在遠離膽總管的膽囊壺腹部開始解剖, 首先應確認膽囊壺腹部, 因為它在解剖學上位置穩定, 標志比較清楚。無論膽囊壺腹的形態如何變化, 先解剖膽囊壺腹, 分出與膽囊管交界部, 游離出其延伸段, 是確認膽囊管無可爭議的技術性原則［4］。一旦解剖出該交界部, 即可按膽囊壺腹部下緣顯露法進行手術。對于慢性炎癥導致的三角區明顯粘連的患者, 應強調的是不必強求辨認“三管一壺腹”的解剖關系和追求一個短的膽囊管殘端［2］, 以免因小失大, 意外損傷肝外膽管。有文獻報道,殘留膽囊管的長度與所謂“膽囊切除術后綜合征”并無直接關系［5］。在開腹膽囊切除術中遇有粘連嚴重時也并非強行要求只能將膽囊管留下0.5 cm［4］。本組1例膽囊管匯入右肝管,由于使用該方法而避免了右肝管損傷。②重視膽囊后三角的分離, 因后三角的粘連相對疏松。對慢性炎癥的粘連, 主要采用銳性分離, 電凝鉤鉤尖較細, 易于在狹小的空間操作轉向靈活, 可鉤起薄層組織進行精細解離, 解剖精細, 結構清楚, 在解剖的同時獲得止血, 保持術野清晰, 降低了副損傷,對慢性炎癥較致密的粘連效果好；對急性炎癥的粘連鈍銳結合分離, 可使用吸引器頭鈍性分離, 邊分離邊沖洗吸引, 緊靠壺腹部分離。多數患者可在壺腹的后下方游離出小空間,并分辨出與之相連變細的膽囊管。在鈍性分離過程中, 會有某種程度的出血或滲血, 除了來自膽囊動脈或其分支的出血,一般小的出血或滲血經沖洗或小紗布壓迫都可止血, 不要輕易上鈦夾止血, 更切忌盲目電凝止血, 以防膽管損傷。③及時中轉開腹, LC術中如遇膽囊三角或膽囊周圍有堅固的瘢痕性粘連難以分離、不能辨認正常解剖關系或發現解剖異常、難控制的出血、術野顯示不清、發現或疑有膽管或腸管損傷等情況需及時中轉開腹手術。手術者必須認識到, 中轉開腹手術不是腹腔鏡手術的失敗, 而是確保患者安全, 減少手術失誤, 減少并發癥和保證手術質量的重要措施和明智之舉［6］。

［1］ Sain AH.Laparoscopic cholecystectomy is the current “gold standard” for the treatment of gallstone disease.Ann Surg, 1996, 224(5):689-690.

［2］ Sipos P, Damrah O.Increased cholecystectomy rate in the laparoscopic era: a study of the potential causative factors.Surg Endosc, 2007, 21(7):1245.

［3］ Wu JS, Peng C, Mao XH, et al.Bile duct injuries associated with laparoscopic and open cholecystectomy: sixteen-year experience.World J Gastroenterol, 2007, 13(16):2374-2378.

［4］ Yegiyants S, Collins JC.Operative strategy can reduce the incidence of major bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy.Am Surg, 2008, 74(10):985-987.

［5］ Filip M, Saftoiu A, Popescu C, et al.Postcholecystectomy syndrome -an algorithmic approach.J Gastrointestin Liver Dis, 2009, 18(1): 67-71.

［6］ Capizzi FD, Fogli L, Brulatti M, et al.Conversion rate in laparoscopic cholecystectomy: evolution from 1993 and current state.J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2003, 13(2):89-91.

Experience of laparoscopic cholecystectomy for calot triangle chronic adhesion

ZHANG Shi-hu, ZHU Yong-kang, WEI You-song, et al.Department of General Surgery, Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Nanjing 210029, China

Objective To investigate the safety and effectiveness of laparoscopic cholecystectomy (LC) for calot triangle chronic adhesion.Methods The clinical data of 39 calot triangle chronic adhesion patients undergoing LC were retrospectively analyzed, and the operation effect was observed.Results There were 37 cases underwent successful LC, and the operation time was 30～175 min, with an average time of (65±8)min.There were 2 cases underwent laparotomy instead.The average hospital stays of the 39 cases was (3.0±0.5)d.Follow-up lasted for 9～25 months in 36 cases, and there was no short-term complications.Conclusion LC is a safe and feasible surgery method for treating calot triangle chronic adhesion.

Calot triangle; Cholecystectomy; Laparoscope

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.017

2014-10-11］

210029 南京中醫藥大學附屬醫院普外科

張翼