閉合性腎損傷的診斷與治療(附168例報告)

楊超 丁永學 孔垂澤

閉合性腎損傷的診斷與治療(附168例報告)

楊超 丁永學 孔垂澤

目的 總結閉合性腎損傷的診斷與治療。方法 回顧性分析168例閉合性腎損傷患者的診治資料。結果 168例均行尿液常規檢查,血尿149例(88.7%)；B 超檢查154例, 陽性131例(85.1%)；CT檢查118例, 陽性118例(100.0%), 靜脈尿路造影(IVU)檢查28例, 陽性19例(67.9%)；保守治療132例(78.6%), 手術36例(21.4%),治愈165例, 死亡3例。其中106例隨訪12～60個月, 尿常規、腎功能、血壓表現正常。結論 閉合性腎損傷初步檢查首選B超, CT評估腎損傷程度和分型最準確, 如無嚴重腹腔臟器并發傷, CT檢查和血流動力學指標改變表現嚴重時也有較大的保守治療的可能性。

腎損傷；閉合性；診斷；治療

本院2002年6月～2012年6月共收治閉合性腎損傷患者168例, 現將診斷與治療情況分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組168例閉合性腎損傷患者, 男127例,女41例；年齡16～64歲, 平均年齡38歲。損傷原因：交通傷93例, 墜落傷34例, 擠壓傷23例, 鈍器傷18例。損傷部位：左腎72例, 右腎65例, 雙腎31例。損傷程度按美國創傷外科協會(American Association for the Surgery of Trauma, AAST)標準進行腎損傷分級［1］:Ⅰ級59例,Ⅱ級47例,Ⅲ級32例,Ⅳ級28例,Ⅴ級2例。臨床癥狀：血尿149例,陽性率為88.7%, 其中肉眼血尿92例, 鏡下血尿57例。休克32例。傷側腰痛89例, 傷側腰部腫脹33例, 腹膜刺激癥狀28例, 并發傷82例, 其中腹腔臟器損傷35例, 主要以肝、脾、胃腸及腸系膜破裂為多見, 其他并發傷47例, 以顱腦外傷,肋骨、四肢骨、骨盆、脊柱骨折等多見。

1.2 診斷與治療方法 本組尿常規檢查168例, 其中149例尿中紅細胞有不同程度的增多。B超檢查154例, 有異常表現131例, 陽性率為85.1%。CT檢查118例, 顯示腎挫裂傷及碎裂傷118例,陽性率為100.0%。IVU檢查28例, 顯示腎集合系統變形及尿外滲19例, 陽性率為67.9%。本組保守治療132例(78.6%)；手術治療36例(21.4%), 其中腎切除24例, 保腎手術12例；后者包括腎部分切除2例,腎修補術4例, 選擇性腎動脈栓塞術6例。

2 結果

本組168例, 165例治愈出院, 治愈率為98.2%, 平均住院34.5 d, 死亡3例, 均為合并傷伴多臟器功能衰竭者。住院期間發生并發癥3例, 均為感染, 2例診斷為上尿路感染, 1例為肺部感染。106例隨訪12～60個月, 尿常規、腎功能以及血壓均表現正常。

3 討論

3.1 診斷 有明確的腰部損傷史, 傷后出現血尿、腰痛等臨床癥狀, 均應考慮腎損傷可能, 通過輔助檢查多可明確診斷。閉合性腎損傷診斷的關鍵在于了解腎損傷的程度和并發傷。

血尿是腎損傷重要的癥狀, 但腎損傷的程度與血尿的程度并不完全一致, 與損傷的部位有關。腎血管損傷可沒有血尿, 而腎盂黏膜撕裂傷, 血尿非常嚴重, 本組有19例無血尿, 1例做腎切除術見患腎下極碎裂, 1例為腎蒂斷裂。作者認為,不能單純以血尿程度來判斷損傷輕重, 血尿是進一步行影像學檢查的適應證。

影像學檢查對確定腎損傷程度和并發傷至關重要。B超檢查對傷腎的形態變化, 腎內、腎周血腫表現明確, 又能顯示腹腔實質性臟器損傷。便捷、無創且能急診床旁檢查, 應首選作為腎損傷患者的初步檢查方法［2］。本組病例顯示B超診斷腎損傷的準確率為85.1%。CT評估腎損傷程度和分型最準確, 能清楚顯示腎實質裂傷、后腹膜血腫、尿外滲、腎血管損傷及有無合并其他臟器損傷,并且增強掃描可基本了解雙腎功能, CT檢查對確定治療方案具有重要指導意義［3］。本組行CT檢查118例, 其定位準確率和分類準確率為100.0%。大劑量IVU為診斷閉合性腎損傷的傳統方法,可了解雙腎功能, 有無尿外滲及其程度, 缺點是缺乏特異性與敏感性, 輕度損傷者不能顯示病變, 嚴重者不顯影, 且因患者傷情影響, 檢查常常受限, 近年來本院較少使用。動脈造影能夠提供腎實質損傷的準確部位和血管損傷, 明確診斷后可立即進行栓塞治療［4］。對控制出血療效確切, 且創傷輕,盡可能的避免切腎可能, 尤其適用于孤立性腎損傷患者。本組6例行腎動脈造影檢查, 均明確診斷, 同時給予選擇性腎動脈栓塞治療, 療效滿意。

3.2 治療 閉合性腎損傷的治療原則是最大限度地保存有功能的腎組織, 減少并發癥、后遺癥和切腎率, 治療關鍵是依據損傷程度, 合理保腎治療。Danuser等［5］對103例腎損傷患者的診療經過及預后進行分析, 結論是保守治療優于手術治療方案。對于AAST分級Ⅲ級以下的腎損傷, 比較公認的治療是保守治療。也有學者主張對病情穩定的Ⅳ級閉合性腎損傷, 應盡可能采取保守治療。甚至提出對Ⅴ級腎損傷可進行保守治療［6］。但是目前AAST腎損傷分級并沒有考慮合并傷以及血液動力學改變等整體情況, 只是從損傷局部去考慮。

腎損傷的診治不僅要考慮腎損傷的程度, 還要考慮全身損傷程度。腎損傷及其他實質臟器損傷不嚴重的情況下可行保守治療［7］, 合并嚴重腹腔臟器(肝臟、脾臟、胰腺及腸道等)損傷時, 通常需行腹腔探查術, 但是否需要同期切開后腹膜探查患腎, 目前尚無定論［8］。同期探查患腎, 可避免保守治療過程中的二次手術帶來的更多創傷, 但切開后腹膜會導致腎周壓力減低, 加劇腎出血, 難以控制, 被迫行腎切除。本組168例中, 35例合并腹腔臟器損傷, 手術探查26例, 探查腎臟19例, 行腎切除13例。

對于Ⅲ～Ⅳ級腎損傷, 出血量較多, 且多伴有不同程度尿液外滲或腎臟主要動靜脈損傷, 可以導致血容量進行性降低, 血流動力學指標改變表現嚴重［9］。臨床上應在積極抗休克治療的同時, 根據血壓、心率等血流動力學指標是否穩定,決定是否行手術探查或保守治療。作者臨床經驗認為, 對于無嚴重腹腔臟器并發傷的Ⅲ～Ⅳ級閉合性腎損傷, 積極的保守治療多能取得較好的效果。如果治療過程中, 短期內休克不能糾正或糾正后再次出現休克, 血紅蛋白、紅細胞壓積持續下降, 腎區所觸及包塊逐漸增大, 廣泛尿外滲, 出現腹膜刺激癥狀伴有體溫升高, 疑有腎周感染者, 需要立即手術治療。本組在影像學上表現為Ⅲ～Ⅳ級及以上損傷的病例有62例, 有11例按照腎切除適應證行腎切除術, 6例行保腎手術, 保守治療45例, 其中合并休克24例, 經積極抗休克治療后, 保守治療, 均獲得滿意效果。

總之, 傷后簡單、快速、安全、準確的檢查是判斷腎損傷程度、指導治療的重要依據, 初步檢查應首選B超, CT評估腎損傷程度和分型最準確。目前發達的影像學及實驗室檢查可以提供準確的病情估計和分級, 對于無嚴重腹腔臟器并發傷的閉合性腎損傷, CT檢查和血流動力學指標改變表現嚴重時也有較大的保守治療的可能性。

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Diagnosis and treatment of closed renal injury (with 168 cases reports)

YANG Chao, DING Yong-xue, KONG Chui-ze.Liaoyang City Central Hospital, Liaoyang 111000, China

Objective To summarize the diagnosis and treatment of closed renal injury.Methods A retrospective analysis was made on the diagnosis and treatment data of 168 patients of closed renal injury.Results Conventional urinalysis was applied in all the cases, and there were 149 cases with hematuria (88.7%).B ultrasound examination was taken in 154 cases, and there were 131 positive cases (85.1%).CT examination of 118 cases showed there were 118 positive cases (100.0%).Intraudio videoenous urography was applied in 28 cases, and there were 19 positive cases (67.9%).There were 132 cases received conservative treatment (78.6%), 36 cases underwent surgery (21.4%), and 165 cases healed, with 3 cases died.The follow-up lasted for 12～60 months in 106 cases, and urinalysis, renal function, and blood pressure were all normal.Conclusion B ultrasound should be considered as the first choice in diagnosis of closed renal injury.Kidney damage degree and types are evaluated accurately by CT.If there is no severe abdominal organ concurrent injury, there is also the chance of conservative treatment under severe degree of CT and hemodynamic indexes.

Renal injury; Closed; Diagnosis; Treatment

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.013

2014-10-14］

111000 遼陽市中心醫院(楊超、丁永學)；中國醫科大學附屬第一醫院(孔垂澤)