26例子宮黏膜下肌瘤宮腔鏡電切術體會

金營

26例子宮黏膜下肌瘤宮腔鏡電切術體會

金營

目的 探討宮腔鏡電切術治療子宮黏膜下肌瘤的臨床療效及手術安全性。方法 回顧性分析26例子宮黏膜下肌瘤患者行宮腔鏡電切術的臨床資料。結果 其中0型10例, 手術一次性完成；Ⅰ型9例, 手術一次性完成；Ⅱ型7例, 5例手術一次性完成.2例未一次切凈, 但切除率≥70%。結論 宮腔鏡聯合超聲監護電切黏膜下肌瘤安全有效、微創、操作時間短, 是治療黏膜下肌瘤的最佳方法, 值得在臨床推廣應用。

子宮黏膜下肌瘤；宮腔鏡；電切術

子宮黏膜下肌瘤為臨床上常見的婦科良性腫瘤, 常致月經過多或月經周期縮短、經期延長、貧血、不育和流產等,在傳統的治療方法中, 對突出宮口的黏膜下肌瘤經陰道用腸線或血管鉗鉗夾瘤蒂24～48 h后取去, 未脫出宮頸口的黏膜下肌瘤常開腹切除子宮或剔除肌瘤, 手術創傷大［1,2］。近年來,采用宮腔鏡電切術治療黏膜下肌瘤, 手術可在直視下進行,不開腹, 無切口, 可保留子宮, 是一種安全可靠的治療手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月～2014年12月, 經盆腔超聲檢查及宮腔鏡檢查診斷為子宮黏膜下肌瘤并收住院手術的患者26例, 年齡27～58歲, 診刮宮腔內膜排除惡性病變,且無其他需要切除子宮手術指征, 宮腔深≤12 cm, 肌瘤大小1.0～5.0 cm, 其中單發23例, 多發3例。術中全程超聲監護。

1.2 子宮黏膜下肌瘤分型標準 0型黏膜下肌瘤：有蒂, 未向肌層擴展；Ⅰ型黏膜下肌瘤：無蒂, 向肌層擴展＜50%；Ⅱ型黏膜下肌瘤：無蒂, 向肌層擴展＞50%。

1.3 手術方法

1.3.1 器械 采用德國WISAP生產的宮腔電切鏡及相關成像系統、光源系統、膨宮機、電切能源輸出系統、電腦工作站等。以5%葡萄糖溶液作為膨宮液, 膨宮壓120 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa), 電切功率60～75 W。采用超聲儀器型號為飛利浦HD11XE。

1.3.2 手術過程及術中監護 麻醉成功后, 充盈膀胱達到超聲檢查滿意效果 ；手術醫生擴張宮頸后, 置入宮腔電切鏡, 觀察整個宮腔形態, 確定肌瘤所處宮腔的位置、肌瘤的大小和類型。對于較小的有蒂的黏膜下肌瘤, 盡量首先電烙瘤蒂部,待其斷離后再用卵圓鉗將其完整取出；瘤體較大的有蒂黏膜下肌瘤, 術中無法靠近瘤蒂者, 可先用環形電極分次片狀切割瘤體, 使肌瘤體積縮小, 再用上述方法切斷瘤蒂, 取出瘤體。電切Ⅰ型和Ⅱ型黏膜下肌瘤時應在肌瘤位于宮腔內最突出的部分開始, 直視下將電切環越過肌瘤表面至其后部, 然后自宮底向宮頸方向切割, 依次將肌瘤部分呈片狀切出。電切過程中,超聲醫生應依據瘤體的大小及瘤體與子宮漿膜間的距離適時提示醫生用刀的深淺及部位；當電切創面距子宮漿膜距離約僅有5～6 mm, 應告知手術醫生此部位不可以再切, 以防穿孔及電損傷；如肌瘤完整切除后, 彩超聯合宮腔鏡檢查子宮外輪廓是否完整、連續、對稱, 子宮各壁肌層厚度是否均勻, 尤其是電切處術后肌層厚度及形態, 宮腔內膜線的形態及連續性。

1.4 觀察指標 手術后需留院觀察3～5 d, 給予預防感染、止血及縮宮等對癥治療。常規于術后1、3、6和12個月隨訪,了解月經情況, 并超聲檢查子宮形態、肌層回聲、內膜線回聲。術后月經規律, 周期縮短, 經量減少, 超聲提示子宮大小基本恢復正常, 無殘余肌瘤生長者為滿意；有殘余肌瘤生長且有出血者為不滿意。

2 結果

2.1 手術情況 本組26例患者均順利完成手術, 無一例轉開腹, 所有0型及Ⅰ型肌瘤均一次切凈, Ⅱ型黏膜下肌瘤有2例由于瘤體大, 未能全部切除, 切除范圍≥70%.2例多發黏膜下肌瘤因電切創面大, 為避免術后宮腔黏連, 置入圓形節育環1枚, 術后3個月取出。術中無一例子宮穿孔及過度水化綜合征。手術時間為10～50 min；術中出血為10～100 ml；住院時間為3～5 d。

2.2 術后隨訪 本組26例患者有1例術后第1個月月經期經量多, 伴有血塊, 給予縮宮、止血及對癥治療1 d后轉歸。所有病例滿意率100%.10例合并貧血患者均得到糾正。

3 討論

子宮黏膜下肌瘤在宮腔占位病變中占10%～15%, 常見于育齡期婦女, 即使瘤體較小時也會導致月經過多和經期過長、貧血、盆腔疼痛、痛經、不孕或流產等, 嚴重危害患者身心健康［3］。以往的治療方法損傷大, 出血多。宮腔鏡手術作為微創術的典范, 以其微創、有效、出血少、恢復快、安全、保留解剖及功能而倍受青睞, 對于未產的患者保留了生育功能且子宮不留瘢痕, 減少了妊娠以后的剖宮產率。由于宮腔鏡手術的成功與否與操作者技術能力直接相關, 因此,選擇病例要依據手術者能力, 要由易向難逐漸過渡, 合理選擇病例［4,5］。對于初學者而言, 可選擇子宮體積較小(宮腔＜10 cm)、肌瘤體積較小(直徑＜3～4 cm)者進行宮腔鏡手術, 0型和大多數Ⅰ型黏膜下肌瘤, 手術操作簡單, 并發癥少, 是電切的最佳指征。對于經驗豐富和技術熟練者, 子宮黏膜下肌瘤的大小已不是限制手術的絕對指征。Ⅱ型黏膜下肌瘤的宮腔鏡電切術仍因其難度大、并發癥多而令許多醫生怯步,那么就要求手術者和超聲監護者一定要有豐富經驗和純熟的技術能力, 術中在超聲的全程監護下, 超聲醫生和手術醫生要良好配合, 對于Ⅱ型黏膜下肌瘤勿追求“一次切凈”, 手術時間控制在1 h內, 避免時間過長發生過度水化綜合征,不能一次切除者可術后3個月后再做。

綜上所述, 宮腔鏡電切術治療子宮黏膜下肌瘤既能切除子宮肌瘤, 又能保留子宮, 是治療黏膜下肌瘤的最佳方法。

［1］ 夏恩蘭.宮腔鏡子宮肌瘤切除術.實用婦產科雜志.2006.21(7).387-389.

［2］ 樂杰.婦產科學.第7版.北京:人民衛生出版社.2008:269.

［3］ 夏恩蘭.婦科內鏡學.北京：人民衛生出版社.2001:142.

［4］ 王曉雷, 秦玉靜, 于景榮, 等.宮腔鏡電切術治療子宮黏膜下肌瘤預后相關因素分析.中國內鏡學雜志.2006.12(8):807-808.

［5］ 董建春, 夏恩蘭. 臨床婦產科內窺鏡技術.濟南：山東科學技術出版社.2002:5.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.36.044

2015-07-06］

115000 營口市婦產兒童醫院