三叉神經顯微血管減壓術24例臨床分析

辛東

三叉神經顯微血管減壓術24例臨床分析

辛東

目的 探討應用三叉神經顯微血管減壓術治療原發性三叉神經痛術中避開與保留巖靜脈的重要性。方法 選取24例原發性三叉神經痛患者進行保留巖靜脈的顯微血管減壓術, 觀察其臨床效果。結果 本組術后早期疼痛緩解患者21例(87.5%), 出院時延遲緩解3例(12.5%)；隨訪4個月～1年,有1例復發(4.2%)；24例患者均無任何并發癥出現。結論 利用顯微血管減壓術保留巖靜脈治療三叉神經痛, 能顯著提高手術療效, 避免術中損傷, 能夠有效減少并發癥的出現。

原發三叉神經痛；顯微血管減壓術；巖靜脈

目前醫學界治療原發性三叉神經痛有很多辦法, 但最有效的手術方式還是三叉神經顯微血管減壓術。但手術過程中巖靜脈的損傷、切斷會導致腦干和小腦壞死, 后顱窩硬膜下血腫等嚴重并發癥。要減少并發癥, 關鍵是要減少巖靜脈的損傷。本文選擇2009～2013年在本院手術治療的24例原發性三叉神經痛患者, 進行保留巖靜脈的顯微血管減壓術, 取得了顯著療效, 現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例患者中男11例, 女13例；年齡38～69歲。左側三叉神經痛13例, 右側11例。本組對象的典型表現為局限性、發作性的疼痛。且有明確的扳機點。疼痛分布：第一支痛3例, 第2支痛3例, 第3支痛6例, 第2、3支痛12痛。病程4個月～5年不等。

1.2 手術方法 患者采取全身麻醉后健側臥位, 選取患側乳突發際內斜切口, 與發際平行, 長4～5cm, 骨窗直徑2.5 cm,顯露橫竇與乙狀竇邊緣, 其上界暴露橫竇下緣, 其下界接近枕髁, 其前界接近乙狀竇背側緣。“Y”形剪開硬膜。手術在顯微鏡下進行, 首先向內側牽拉小腦半球, 使小腦橋腦池打開。吸出排空腦脊液后, 剪開蛛網膜, 逐步顯露巖靜脈以及面、聽神經。充分顯露探查三叉神經根部, 尋找壓迫三叉神經的血管, 會發現三叉神經根部附近發現蛛網膜有不同程度增厚、粘連的情況, 對患者神經和血管有壓迫和束縛。手術中, 自Meclel氏囊到三叉神經入腦干段(REZ)神經根部進行了暴露, 找到責任血管, 最常見的是小腦上動脈, 其次為小腦前下動脈、椎動脈及小腦后下動脈。將責任血管松解、分離(REZ)。將適當大小的Teflon棉片撕成團狀放入責任血管與三叉神經根部之間。讓責任血管不再靠近橋腦處及三叉神經根部, 使之緩解壓力, 注意同時勿因減壓材料造成新的壓迫。仔細沖洗術區, 待無出血后, 嚴密縫合硬腦膜、肌層及皮膚, 逐層嚴密關顱。

2 結果

本組24例術后早期疼痛緩解患者21例(87.5%), 出院時延遲緩解3例(12.5%)；隨訪4個月～1年, 有1例復發(4.2%)；24例患者均無任何并發癥出現。

3 討論

手術過程中合理而準確的定位乳突后一平坦區域稱之為乳突后平臺, 作為骨窗最理想的位置, 不會損傷橫竇, 同時能有效避免靜脈的損傷［1,2］。作為小腦重要的引流靜脈之一,巖靜脈接受來自腦干的腦橋橫靜脈、小腦半球上靜脈、小腦上腳靜脈、半球下靜脈, 水平裂靜脈、第四腦室外側隱窩等靜脈。后顱窩重要的引流靜脈是注入到巖上竇的小靜脈［3］。由于巖靜脈干壁薄且短, 并且跨越蛛網膜下間隙呈游離懸空狀, 長為(2.9±0.2)mm, 外徑為(2.3±0.2)mm, 進行小腦角探查術內側牽壓小腦時, 要注意到巖靜脈這一重要的解剖特征,避免傷害。雖然進行電凝后將巖靜脈切斷能有效暴露手術視野, 但巖靜脈的切斷會導致腦干和小腦壞死, 后顱窩硬膜下血腫或小腦壞死, 是進行顯微血管減壓手術致患者死亡的重要原因。

本組試驗, 在探索三叉神經根部路徑的過程中, 采用了避開和保留巖靜脈的方法, 從巖靜脈與面、聽神經間隙間進入, 可全面保留包括巖靜脈在內的血管的功能, 有利于找尋和處理責任血管, 有效避免手術中由于靜脈被切而造成的小腦靜脈性梗死的風險［4］。

在實際操作中需注意以下幾點：①在找尋責任血管時,要盡量避免過快吸出腦脊液, 以防止小腦及組織由于過度退縮后造成的巖靜脈撕裂引發出血, 或腦組織加速擺動而產生的供血障礙。②確認責任血管后, 將其分離向顱底推移使其離開三叉神經入腦干段, Teflon棉墊做成橢圓的棉絮樣, 放置在血管及腦干之間, 避免其脫落。由于棉墊的脫落會導致責任血管重新壓迫神經, 這也是患者后期復發的一個主要原因。手術中, 如遇到各種情況導致責任血管無法安全脫離REZ, 可采用“責任動脈懸吊法”。即將棉墊做出帶狀繞過血管, 然后使醫用膠固定于巖骨硬膜上, 能取得較好的效果,并能有效的減少并發癥。③在層層關顱時, 要保證止血, 多次沖洗并檢驗有無出血情況。沖水時動作緩慢, 不能直接對顱神經和腦干沖洗, 避免損傷。關閉硬腦膜時, 要嚴密縫合后, 再用醫用膠封閉, 在乳突氣房上用骨蠟封填, 防止腦脊液發生滲漏。尚未發現責任血管的患者, 需要進行“三叉神經感覺根部分切斷術”, 三叉神經感覺根的纖維靠近橋腦處時, 觸覺在根的較前側, 痛溫覺在較后側, 所以切斷感覺根的外側3/4部分, 能使三叉神經整個分布區的痛覺消失, 且能保留部分的觸覺, 手術后患者面部疼痛感可緩解, 但有面部麻木的后遺癥, 這也是該手術的一個缺憾［5］。

綜上所述, 利用顯微血管減壓術保留巖靜脈治療三叉神經痛, 能顯著提高手術療效, 避免術中損傷, 有效減少并發癥的出現。

［1］ 于炎冰, 張黎, 徐曉利, 等.責任動脈懸吊法在顯微血管減壓術中的應用 .中華神經外科雜志.2006.22(12):726-728.

［2］ 任崇文, 曲春城, 王志剛, 等. 三叉神經痛責任血管術中判定及手術療效.中華醫學雜志.2013, 93(19):1482-1485.

［3］ 馬玉召, 王延偉, 張青, 等.顯微血管減壓術治療三叉神經痛180例臨床分析.中國實用神經疾病雜志.2013.16(12):80-81.

［4］ 黃琦丹, 鄭捷敏, 文超勇, 等.顯微血管減壓術治療原發三叉神經痛35例臨床分析.中國醫師雜志.2012.14(3):370-371.

［5］ 崔巖魁, 王卿峰, 王東曉, 等.顯微血管減壓術治療三叉神經痛的臨床療效分析.中國疼痛醫學雜志.2010.16(3):175-176.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.36.034

2015-08-19］

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