宮腔鏡在子宮內膜病變診治中的應用

【摘要】 目的：探討宮腔鏡在不同子宮內膜病變診治中的應用價值。方法：回顧性分析85例宮腔鏡檢查或診斷性刮宮患者的臨床資料，分析患者的臨床表現、術前超聲特點、手術方式及術前術后病理診斷結果的一致性。結果：64例患者進行了宮腔鏡檢查，其中生育期婦女37例術前超聲提示宮內占位，絕經期婦女27例術前超聲提示宮內占位9例，子宮內膜增厚18例。37例生育期婦女宮腔鏡檢查中，子宮內膜息肉檢出率72.97%明顯高于診斷性刮宮9.52%，診斷性刮宮檢查子宮內膜癌、子宮內膜非典型增生、子宮內膜單純性增生、增殖期子宮內膜的檢出率均高于宮腔鏡檢查。絕經期婦女中，術前超聲提示9例宮內占位，宮腔鏡檢查100%有宮內器質性病變；術前超聲提示18例子宮內膜增厚，宮腔鏡檢查發現正常子宮內膜8例（44.44%），子宮內膜病變共10例，其中子宮內膜惡性病變2例（11.11%），子宮內膜息肉8例（44.44%）。結論：宮腔鏡在宮內占位病變病因診斷中具有重要價值，但在不同的子宮內膜病變中需合理應用宮腔鏡技術，減少不必要的有創檢查及治療。

Clinical Application of Hysteroscopy in Diagnosis of Endometrial Neoplasia/PIAO Shu- hua，FENG Wenxiao，LI Yan- xia.//Medical Innovation of China，2015，12（28）：136- 139

【Abstract】 Objective：To explore the value of hysteroscopy in diagnosis of endometrial neoplasia.Method：85 cases who underwent hysteroscopic examination and diagnostic curettage were analysed retrospectively. of the clinical manifestations， preoperative ultrasound characteristics， surgical methods and the consistency results of the pathological diagnosis of the patients were analysed.Result： 64 patients underwent hysteroscopy examination，37 patients of reproductive period with preoperative ultrasound tip intrauterine placeholder growth， 27 menopausal women of preoperative ultrasound tip intrauterine placeholder were 9 cases and 18 cases of endometrial thickening.Endometrial polyp detection rate of 37 cases with hysteroscopy examination in the reproductive period was 72.97%，which was significantly higher than 9.52% of the diagnostic curettage examination.But the detection rate of uterine endometrial cancer， uterine endometrial atypical hyperplasia， simple endometrial hyperplasia， and proliferative endometrial in diagnostic curettage check were higher than hysteroscopy examination. In menopausal women，preoperative ultrasound prompted the placeholder of 9 cases， hysteroscopy check 100% had intrauterine implement qualitative sex pathological change； preoperative ultrasound prompted 18 cases of endometrial thickening，hysteroscopy examination revealed 8 cases （44.44%） normal endometrium，10 cases of endometrial lesions， including 2 cases （11.11%） of endometrial malignant lesions，8 cases （44.44%）of endometrial polyps.Conclusion： Hysteroscopy has important value in the diagnosis of intrauterine lesions，but it is necessary to apply the technique of hysteroscopy in the diagnosis of different endometrial lesions diseases，reduce unnecessary invasive examination and treatment.

【Key words】 Hysteroscopy； Endometrial neoplasia； Endometrial polyp； Endometrial carcinoma

First- author’s address：The Affiliated Hospital of L iaoning Research Insititute of Family Planning，Shenyang 110031，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.28.043

子宮內膜病變是引起異常子宮出血的主要原因，包括子宮內膜單純性至復雜性增生、子宮內膜非典型增生、子宮內膜癌、子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤等。不同的病變在超聲上可以有不同的表現，但超聲仍有一定的非特異性，單純依靠超聲檢查有一定的誤診或漏診。宮腔鏡的普及，為子宮內膜病變提供了更有效的檢查手段，但畢竟是一種有創操作，應掌握其適應證，本文通過對85例子宮內膜病變患者臨床資料進行回顧性分析，探討宮腔鏡在不同子宮內膜病變診治中的價值。

1　資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1-12月因子宮內膜病變而行宮腔鏡或診斷性刮宮的患者共85例，生育期婦女58例，其中超聲提示宮內占位性病變37例，子宮內膜增厚21例，伴月經改變者33例，無月經改變者25例；絕經期婦女27例，其中超聲提示宮內占位9例，子宮內膜增厚18例，伴月經改變者10例，無月經改變者17例。

1.2 診斷方法 所有患者術前均行陰道超聲檢查，子宮內膜增厚：生育期婦女子宮內膜厚度>10 mm；絕經期婦女子宮內膜厚度>5 mm。宮內占位：宮腔內可見高回聲、中高回聲、或低回聲團。

1.3 治療方法 術前超聲診斷為子宮內膜增厚的患者行診斷性刮宮，刮出子宮內膜送病理檢查確診。術前超聲提示子宮內膜增厚的絕經期婦女及所有術前超聲提示宮腔內占位病變的婦女接受宮腔鏡檢查，如宮腔鏡檢查發現子宮內膜病變，行定位活檢，對高度懷疑子宮內膜癌變者僅取活檢，對未發現明顯病變者，術中同時行診斷性刮宮，所有標本送病理檢查。

2　結果

2.1 生育期婦女不同檢查方法結果及是否有異常子宮出血的分析 58例生育期婦女術前超聲提示子宮內膜增厚的21例患者均伴有陰道不規則出血，僅進行了診斷性刮宮，且經術后病理證實，子宮內膜息肉2例（9.52%），子宮內膜非典型增生3例（14.29%），子宮內膜癌1例（4.74%），子宮內膜單純性增生3例（14.29%），增殖期子宮內膜10例（47.62%）），分泌期子宮內膜2例（9.52%）；術前超聲診斷為宮內占位病變的37例患者進行了宮腔鏡檢查，且經術后病理證實，子宮內膜息肉27例（72.97%），子宮內膜單純性增生1例（2.70%），增殖期子宮內膜5例（13.51%），分泌期子宮內膜4例（10.81%）。結果顯示宮腔鏡檢查中，子宮內膜息肉檢出率72.97%明顯高于診斷性刮宮9.52%，診斷性刮宮檢查子宮內膜癌、子宮內膜非典型增生、子宮內膜單純性增生、增殖期子宮內膜的檢出率均高于宮腔鏡檢查。在所有術后病理證實為子宮內膜息肉的29例患者中，11例（37.93%）術前表現為子宮異常出血，而其他18例（62.07%）患者無任何癥狀；術后病理證實為子宮內膜非典型增生3例，子宮內膜癌1例及子宮內膜單純增生4例表現為子宮異常出血，增殖期子宮內膜15例中的10例和分泌期子宮內膜6例中的4例表現為子宮異常出血。

2.2 絕經期婦女不同檢查方法結果及是否有異常子宮出血的分析 絕經期婦女27例均接受了宮腔鏡檢查，共發現子宮內膜病變19例（70.37%），在術前超聲診斷為子宮內占位的9例患者中，宮腔鏡檢查100%有器質性病變，其中子宮內膜息肉4例，子宮內膜癌3例，子宮黏膜下肌瘤2例。術前超聲診斷為子宮內膜增厚的18例患者中，宮腔鏡檢查發現子宮內膜病變共10例（55.56%），其中子宮內膜息肉8例，子宮內膜非典型增生1例，子宮內膜癌1例，其余8例為正常子宮內膜。子宮內膜息肉的12例患者中，僅有3例術前有子宮異常出血，9例術前無臨床癥狀。子宮內膜非典型增生1例和子宮內膜癌4例以及正常子宮內膜中的2例均有子宮異常出血。

3　討論

宮腔鏡可以直視下觀察子宮腔內的病變，并可以通過連接攝像系統和監視屏將宮腔內圖像放大顯示，有助于發現微小的病灶，在進行宮腔內病變診斷的同時可以進行治療，是目前診斷子宮內病變的常用方法。但宮腔鏡檢查畢竟是一種有創操作，應嚴格掌握適應證，避免不必要的創傷。

異常子宮出血是生育期婦女就診的常見原因，主要有功能失調導致的異常子宮出血、宮腔的器質性病變導致的異常子宮出血，如子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜的惡性病變或不典型增生。超聲可以觀察子宮內膜的厚度、子宮腔內的占位病變，是異常子宮出血的主要診斷方法。子宮黏膜下肌瘤具有典型的超聲特點，不難診斷。典型的子宮內膜息肉超聲表現為宮腔內邊界規則的高回聲病變，子宮內膜的不典型增生或惡性病變可表現為宮腔內實質不均回聲、宮腔積液等，此時不難診斷，但子宮內膜息肉、子宮內膜的惡性病變及功能失調性子宮出血早期超聲僅表現為子宮內膜增厚，無法確定子宮內膜病變的性質。

對于超聲提示子宮內膜增厚的生育期患者，筆者首選了診斷性刮宮，止血的同時可以進行病理學診斷，明確子宮內膜病變的性質，是目前對于異常子宮出血的一種治療方法。雖然與宮腔鏡檢查相比較，診斷性刮宮有一定的盲目性，容易造成漏診，但是，有文獻[1]報道育齡期及圍絕經期的異常子宮出血患者中，以正常子宮內膜、子宮內膜息肉、子宮內膜腺囊型增生過長、子宮內膜增生過長等良性改變多見。陳青華 [2]報道69.31%的育齡期異常子宮出血患者為子宮內膜增生改變，其次為子宮內膜息肉，而子宮內膜的非典型增生及惡性病變僅占3.76%。回顧性分析本院治療的21例子宮內膜增厚的生育期婦女，術前均表現為異常子宮出血，均進行了診斷性刮宮，只有6例患者術后病理證實有子宮內膜病變，占28.57%，其中子宮內膜非典型增生3例，子宮內膜癌1例，子宮內膜息肉2例；其余15例患者無器質性病變，為功能失調性子宮出血，其中3例子宮內膜單純性增生，10例增殖期子宮內膜，2例分泌期子宮內膜。考慮到功能失調性子宮出血主要以藥物治療為主，根據導致功能性子宮出血的原因、有無排卵、無排卵的原因等采取不同的方式進行止血、調整月經周期治療。而子宮內膜的不典型增生或惡性病變常合并一些危險因素如肥胖、未孕或不孕、高血壓、糖尿病、晚絕經、無排卵性月經、多囊卵巢綜合征、應用三苯氧胺等。根據患者的臨床特點，臨床醫生在術前可以對子宮內膜病變的性質進行評估。15例功能失調性子宮出血患者經診斷性刮宮、調整月經周期治療后均獲得滿意效果。在診刮術后病理證實為子宮內膜非典型增生的3例患者中有2例年齡在45歲以上，有高血壓、糖尿病史，子宮內膜厚度>1.5 cm，陰道流血時間長，經藥物治療無效，1例患者26歲，為多囊卵巢綜合征、肥胖，給予達芙通撤退出血，陰道流血持續時間長，復查超聲仍顯示子宮內膜增厚。子宮內膜癌1例刮宮前子宮內膜厚度達3.6 cm，子宮內膜回聲不均。

總結筆者的病例，認為對于絕經前婦女出現的異常子宮出血，首先注意其是否有子宮內膜癌發生的高危因素，結合患者的年齡及陰道流血的特點，如超聲無典型的器質性病變證據，首先考慮為功能性子宮出血，可以先采取藥物治療，止血并調整月經周期，如藥物治療有效，待月經正常后再復查超聲。在藥物治療無效或懷疑子宮內膜癌變時可先行診斷性刮宮，止血的同時進一步明確診斷，一般不首選宮腔鏡檢查。需要注意的是，宮腔鏡對于子宮內膜非典型增生及子宮內膜癌診斷的符合率要高于診斷性刮宮 [3]。對于高危患者，雖診斷性刮宮無陽性發現，也要警惕子宮內膜惡性病變的可能，需密切注意觀察，必要時行宮腔鏡檢查。

在超聲提示宮內占位病變的37例生育期婦女中，有12例患者因異常子宮出血就診，其余25例患者無異常子宮出血，在常規體檢時行超聲檢查發現子宮內占位病變。所有37例患者均進行了宮腔鏡檢查，經宮腔鏡檢查發現子宮內膜息肉27例，占72.97%，說明宮腔鏡是診斷子宮內膜息肉的有效方法。文獻[4-5]報道，宮腔鏡對子宮內膜息肉的診斷效果明顯優于超聲。子宮內膜息肉可以在無癥狀婦女進行婦科常規檢查或進行不孕癥評估時偶然發現，也是引起陰道不規則流血的原因之一。典型的子宮內膜息肉影像學表現為子宮腔內高回聲病變，在其基底部可見血流穿過，但有些子宮內膜息肉的超聲僅表現為子宮內膜增厚。研究表明，直徑<1.0 cm的小息肉可以自然緩解，惡變率低，無需診治，而直徑>1.5 cm的息肉自然緩解率降低，易于發生惡變 [6-8]。但在絕經前婦女中，子宮內膜息肉的惡變率很低，且與是否有陰道流血無關 [9]。在27例確診為子宮內膜息肉的患者中只有9例伴陰道流血，只有3例子宮內膜息肉>1.5 cm。臨床上僅根據超聲提示宮內占位病變而進行了宮腔鏡檢查，27例患者并不都急需做宮腔鏡檢查，對于無癥狀的子宮內膜息肉或小息肉，可以選擇在卵泡期復查超聲，隨診觀察，而對于直徑>1.5 cm的息肉，或持續有陰道流血的子宮內膜息肉，或懷疑子宮內膜息肉為不孕的主要原因時則應行宮腔鏡檢查確診。

27例超聲提示子宮內膜病變的絕經后婦女中，宮腔鏡證實子宮內膜病變19例，占70.37%，其中子宮內膜息肉12例，子宮內膜非典型增生1例，子宮內膜癌4例，子宮黏膜下肌瘤2例，其余8例為正常子宮內膜，超聲提示子宮內占位病變的9例患者，經宮腔鏡檢查100%有宮內器質性病變；超聲提示子宮內膜增厚的18例，10例（55.56%）有宮內器質性病變。該19例子宮內膜器質病變的患者，有11例無絕經后陰道流血癥狀。研究表明，在絕經后陰道不規則流血婦女中，如子宮內膜厚度<4 mm，可以排除良性或惡性子宮內膜病變 [10]。子宮內膜厚度≥8 mm時，無論有無陰道流血，均應高度懷疑子宮內膜病變。子宮內膜息肉在絕經后婦女中的惡變率為4.91%，尤其是伴有陰道不規則流血時，惡變率更高 [11]。因此，絕經后婦女無論是否伴有陰道流血，如超聲發現子宮內膜增厚或可疑占位病變，均應進一步檢查確診，超聲難以發現直徑<2 cm的宮內占位病變 [12]。方晏平 [13]報道宮腔鏡對絕經后子宮出血的診斷準確率為93.6%，明顯高于陰道超聲診斷78.9%。診斷性刮宮對子宮內膜病變的漏診率為2%~6%，宮腔鏡可直視下觀察子宮腔的形態，視野清晰，可以早期發現宮腔病變，定位活檢，敏感性高，避免診斷性刮宮的盲目性 [14-15]。從筆者的治療結果中也可以看出，宮腔鏡可以有效地發現子宮內膜病變，因此對于絕經后子宮內膜病變應首選宮腔鏡檢查。

目前，宮腔鏡已經廣泛應用于臨床，絕大多數婦產科醫生已經掌握了宮腔鏡技術，宮腔鏡對于宮內病變的診斷準確率高于超聲檢查及診斷性刮宮。但宮腔鏡畢竟是一種有創檢查，且宮腔鏡檢查費用相對較高，應合理掌握適應證。當超聲提示子宮內膜病變時，需根據患者的年齡、有無陰道流血、是否有子宮內膜癌的高危因素、子宮內膜的厚度及宮內占位的超聲特點等綜合分析，決定是否采取宮腔鏡診斷及治療，而不應盲目推崇宮腔鏡。