掌骨頸骨折治療進(jìn)展

覃 歡韋善平

掌骨頸骨折治療進(jìn)展

覃 歡①韋善平①

掌骨頸骨折常由握拳時(shí)掌骨頭受到?jīng)_擊的傳達(dá)暴力所致，多為橫形骨折，屬于不穩(wěn)定骨折，宜手術(shù)復(fù)位，有利于恢復(fù)手功能。由于手部需要完成精細(xì)動(dòng)作，對(duì)骨折愈合后的外觀、功能有更高的要求，選擇合適的治療方法具有重要意義。目前對(duì)掌骨頸骨折的患者，采用外固定、內(nèi)固定的治療方法已被常規(guī)應(yīng)用到臨床治療中，其療效已獲得臨床認(rèn)可。本文綜述了掌骨頸骨折的相關(guān)概念、手術(shù)復(fù)位機(jī)制、掌骨頸骨折的檢查、外固定、內(nèi)固定、藥物治療、功能鍛煉、術(shù)后處理及后遺癥等方面的進(jìn)展。

掌骨； 掌骨頸； 骨折； 治療

掌骨頸骨折是手部常見(jiàn)的骨折，約占手部骨折的20％，占成人手部骨折的0.28％，占掌骨骨折的33％。因其是局部的損傷，往往不被重視，所以對(duì)手功能的恢復(fù)也達(dá)不到要求。目前，治療掌骨頸骨折復(fù)位的方法包括傳統(tǒng)的閉合復(fù)位外固定到切開(kāi)復(fù)位克氏針、微鋼板螺釘?shù)葍?nèi)固定等。手有十分靈巧的功能，有極其復(fù)雜和精細(xì)的構(gòu)造，為避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，治療此類骨折的首選仍然是保守治療。然而，閉合復(fù)位外固定易造成第五掌骨頸骨折的不穩(wěn)，背側(cè)關(guān)節(jié)囊緊張或伸指肌腱緊張，斷端所受向下的壓力與托扶掌指及指間關(guān)節(jié)向上的力量不平行，使復(fù)位難以維持，常導(dǎo)致骨折滿意復(fù)位后繼發(fā)再移位；各種切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，需要不同程度剝離骨折周圍軟組織及骨膜，破壞骨折周圍血運(yùn)，影響骨折愈合并增加手術(shù)并發(fā)癥。所以，早期選擇正確的復(fù)位方法進(jìn)行積極救治對(duì)掌骨頸骨折的患者下一步治療和預(yù)后起著極為關(guān)鍵的作用。

1 掌骨頸骨折的相關(guān)概念和手術(shù)復(fù)位機(jī)制

1.1 相關(guān)概念 掌骨頸骨折多因傳導(dǎo)外力或直接暴力所致，手指屈曲后掌骨頭突出成手的最遠(yuǎn)端，近節(jié)指骨遮掩和保護(hù)掌骨頭而導(dǎo)致掌骨頸骨折，多為閉合性骨折，臨床上的常見(jiàn)骨折是第2、4、5掌骨頸骨折。

1.2 手術(shù)復(fù)位機(jī)制 骨折后掌骨頭受到骨間肌的作用向掌側(cè)傾斜，掌骨頭的壓迫可引起掌側(cè)壓迫性疼痛，需恰當(dāng)處理，否則可造成畸形愈合，患指伸屈受限。屈曲位固定法是將患者小指近指間關(guān)節(jié)及第5掌指關(guān)節(jié)屈曲90°，拉伸掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶，松弛肌肉的牽拉作用，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。掌骨頸骨折多為不穩(wěn)定的橫形骨折，而且往往呈粉碎性掌側(cè)骨皮質(zhì)，復(fù)位后有骨缺損的掌側(cè)被骨間肌的牽拉，移位或成角畸形很容易復(fù)發(fā)，需要外固定或手術(shù)治療[1]。第2與第5掌骨是手部的支架，力求解剖復(fù)位而且穩(wěn)定。手部背向成角畸形時(shí)，握物會(huì)有一定的不適癥狀，不能完成精細(xì)動(dòng)作。

2 掌骨頸骨折的檢查

以確定骨折的存在及治療方案為檢查目的，通過(guò)查體、X線片及病史確定骨折的存在，然后制定治療方案。

2.1 測(cè)量成角移位 測(cè)量角度主要有直接測(cè)量與間接測(cè)量?jī)煞N方法[2]。直接測(cè)量是測(cè)量骨折兩斷端背側(cè)骨皮質(zhì)切線的夾角。間接測(cè)量是測(cè)量頭干角的角度與正常頭干角的角度的差得出的角度。為減少誤差，兩種方法都可以通過(guò)多次測(cè)量或多人測(cè)量。

2.2 測(cè)量旋轉(zhuǎn)移位 手指近指間關(guān)節(jié)屈曲90°來(lái)判斷有無(wú)旋轉(zhuǎn)畸形，以及是否存在旋轉(zhuǎn)移位。

3 外固定

3.1 閉合復(fù)位外固定 骨折受到屈肌及骨間肌的作用向背側(cè)成角，造成掌骨頭向掌側(cè)傾斜，如果伸直位牽引掌指關(guān)節(jié)時(shí)，使掌骨頭以側(cè)副韌帶在掌骨頭上的止點(diǎn)處為軸向掌側(cè)旋轉(zhuǎn)，造成掌屈畸形加重[3]。復(fù)位時(shí)應(yīng)將近指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)置于屈曲位，對(duì)骨折復(fù)位有利。操作方法如下：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后[4]，常規(guī)碘酒、酒精消毒術(shù)區(qū)，一手緊捏第5掌骨干部，另一手握持并牽引患手小指，近指間關(guān)節(jié)或者患掌指關(guān)節(jié)屈曲90°，拉伸掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶，沿縱軸推頂近節(jié)指骨，同時(shí)拇指按壓在骨折部位背側(cè)，向掌側(cè)擠壓，達(dá)到骨折復(fù)位，不必要縱向牽引復(fù)位[5]。復(fù)位后透視檢查復(fù)位情況，直至復(fù)位滿意。最常用的外固定方法是屈曲位固定，包括“U”形小夾板固定、石膏固定、過(guò)伸位、伸直位持續(xù)牽引固定等[6-9]，均可達(dá)到一定的治療效果。骨折復(fù)位滿意后，保持第5掌指關(guān)節(jié)牽引狀態(tài)和骨折良好復(fù)位狀態(tài)，用尖刀刺破第5掌骨骨折近端掌骨干部位的皮膚及皮下組織，將周圍軟組織及骨膜進(jìn)行分離，沿著外固定支架的螺釘孔，垂直于骨干縱軸鉆孔，直至穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)后旋入螺紋針，同樣方法在骨折近端和遠(yuǎn)端置入2枚螺紋釘，安裝外固定支架，透視骨折復(fù)位情況后再調(diào)整緊固外固定支架，用無(wú)菌敷料包扎覆蓋針孔[10]。由于固定時(shí)手部臃腫，固定時(shí)間長(zhǎng)，影響患者的日常工作和生活，可能會(huì)使患者難以接受。還有個(gè)別患者造成近側(cè)指間關(guān)節(jié)的攣縮屈曲，甚至隆突部位皮膚壓迫性壞死。對(duì)于不穩(wěn)定骨折患者在固定過(guò)程中，由于患者不能堅(jiān)持或者石膏松動(dòng)導(dǎo)致自行放棄固定使骨折再移位等，對(duì)治療效果有不利影響。

3.2 外固定支架 可用于治療指骨骨折、掌、開(kāi)放粉碎性骨折或多發(fā)的掌骨頸骨折，包括不穩(wěn)定型骨折，特別是軟組織損傷嚴(yán)重的骨折。

外固定支架采用不銹鋼材料，架體有兩種。一種為弧形固定夾，弧形骨折固定夾主要特點(diǎn)是圓弧形固定，抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)；可三維萬(wàn)向調(diào)節(jié)；加壓調(diào)節(jié)快捷方便。另一種為管形固定夾，主要特點(diǎn)是單側(cè)固定，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單；可三維萬(wàn)向調(diào)節(jié)。滑動(dòng)裝置包繞復(fù)雜，進(jìn)行外固定會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)，為避免損傷滑動(dòng)裝置，選擇相對(duì)安全的固定平面。使用外固定架前建議用預(yù)真空高壓蒸汽滅菌法消毒。

外固定支架優(yōu)點(diǎn)在于適用于手部各類骨折，固定牢靠，可早期功能活動(dòng)，減少骨折處骨膜血運(yùn)的損傷，促進(jìn)骨折早期愈合；具有可調(diào)節(jié)桿，調(diào)節(jié)長(zhǎng)度和壓力，達(dá)到矯正骨折端短縮和分離的目的，還能有效的矯正旋轉(zhuǎn)和成角畸形；對(duì)于伴有嚴(yán)重軟組織缺損或污染嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折，該支架可以穩(wěn)定固定骨折，方便傷口換藥，提高了傷口愈合率；支架結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單靈活，操作方便，固定可靠，容易掌握，拆除方便，節(jié)省費(fèi)用[11]。采用閉合復(fù)位有限內(nèi)固定加外固定支架治療掌骨頸骨折18例，均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均17.55個(gè)月。18例患者骨折均愈合，骨折臨床愈合時(shí)間5～7周，開(kāi)放骨折及粉碎骨折其愈合時(shí)間較長(zhǎng)，一般7～9周。外形及功能均良好，無(wú)骨不連及骨髓炎并發(fā)癥。單純采用外固定架固定治療手部骨折或者掌骨頸骨折，能夠防止掌骨短縮，優(yōu)點(diǎn)是損傷小，操作簡(jiǎn)單、可調(diào)節(jié)復(fù)位，對(duì)傷口的術(shù)后處理沒(méi)有影響；缺點(diǎn)是反復(fù)操作，不能解決掌骨側(cè)方移位，影響健康。

4 內(nèi)固定

內(nèi)固定可以保護(hù)不穩(wěn)定性骨折的穩(wěn)定性，治療效果并不理想。骨折穩(wěn)定性主要由鄰近結(jié)構(gòu)決定，包括鄰近掌骨、骨膜、深橫掌骨間韌帶和近端骨間韌帶，骨折穩(wěn)定性還受到骨折移位的影響。所以采取內(nèi)固定方法治療不穩(wěn)定性骨折受到很多學(xué)者的提議。

4.1 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 適用于有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、掌骨頸骨折、指骨頸骨折，這類骨折手法復(fù)位非常困難[12]。目前國(guó)內(nèi)較普遍應(yīng)用的手術(shù)方法是切開(kāi)復(fù)位克氏針交叉內(nèi)固定和微型鋼板螺釘內(nèi)固定。

4.1.1 克氏針交叉內(nèi)固定 在骨折處切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，復(fù)位骨折，用克氏針固定，復(fù)位滿意后修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊。開(kāi)放性骨折固定方法是常規(guī)清創(chuàng)，適當(dāng)牽拉傷口處皮膚，顯露骨折端，經(jīng)皮膚向骨折兩斷端分別鉆入固定針，將傷口外的皮膚拉攏縫合，局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋皮膚缺損處，供瓣區(qū)取中厚皮片植皮[13]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉，缺點(diǎn)是切開(kāi)腱帽等組織，掌指關(guān)節(jié)屈曲90°位固定4周，影響手部的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致肌腱粘連、關(guān)節(jié)攣縮，更加容易引起關(guān)節(jié)僵直。

4.1.2 微型鋼板螺釘內(nèi)固定 從上世紀(jì)80年代起，手部骨折的治療開(kāi)始應(yīng)用微型鋼板螺釘固定，患者能夠獲得解剖復(fù)位、早期功能鍛煉的機(jī)會(huì)。方法適用于未累及關(guān)節(jié)面的指骨中段骨折。采用臂叢麻醉，仰臥位，患肢外展90°，手法復(fù)位，以骨折端為中心，骨折維持在良好的對(duì)位對(duì)線位，沿骨干縱軸切開(kāi)皮膚，分開(kāi)皮下組織，以微型外固定架的螺釘為引導(dǎo)，用小鉆頭將外固定螺釘旋入，在骨折遠(yuǎn)端和近端分別鉆兩孔，旋入固定螺釘后，安裝外固定支架，擰緊固定螺帽，見(jiàn)骨折復(fù)位滿意后常規(guī)包扎。掌骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，28個(gè)患者中獲得80°以上活動(dòng)范圍有16個(gè)，其余患者的活動(dòng)范圍取得了40°。缺點(diǎn)是位于掌指的關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)附近的骨折線，在關(guān)節(jié)囊內(nèi)有一部分，固定鋼板時(shí)必然破壞關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，使肌腱和關(guān)節(jié)韌帶的粘連，關(guān)節(jié)僵直。接近遠(yuǎn)端的骨折處安放內(nèi)固定材料的空間不足，影響固定的穩(wěn)定性。還存在內(nèi)固定材料價(jià)格昂貴，需要二次手術(shù)取出的缺點(diǎn)。

4.2 閉合復(fù)位內(nèi)固定

4.2.1 髓外固定 患者將第五掌指關(guān)節(jié)屈至90°，拉伸掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶，推頂掌骨遠(yuǎn)折端，觸摸骨折端無(wú)臺(tái)階，按壓掌骨近折端使骨折復(fù)位。經(jīng)常使用經(jīng)皮交叉克氏針，操作時(shí)需輔以外固定，關(guān)節(jié)活動(dòng)度差，不利于早期功能鍛煉[14]。遠(yuǎn)骨折段橫行穿入克氏針，用相鄰掌骨頭固定。用克氏針橫行穿入方法治療24例掌骨頸骨折，效果良好[15]；不足之處為克氏針易損傷關(guān)節(jié)軟骨和伸肌腱帽，穿過(guò)掌骨頭側(cè)副韌帶時(shí)克氏針還會(huì)限制掌指關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)。

4.2.2 髓內(nèi)針內(nèi)固定 在臂叢麻醉下手術(shù)，在掌骨基底尺背側(cè)切開(kāi)皮膚，分離皮膚到掌骨基底，在掌骨基底尺背側(cè)用克氏針開(kāi)髓。克氏針折彎便于握持，作為髓內(nèi)固定使用，根據(jù)克氏針鈍頭在骨髓腔內(nèi)的預(yù)彎方向打入骨髓腔[16]。將克氏針鈍頭沿開(kāi)髓口穿入骨髓腔，骨折復(fù)位，然后打過(guò)掌骨頭關(guān)節(jié)面下[17]，調(diào)整針尾，使骨折解剖復(fù)位，將針尾剪除并埋于皮下，縫合切口。克氏針?biāo)鑳?nèi)內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)是閉合復(fù)位，避免了傳統(tǒng)治療方法的不利因素，最大限度減少了對(duì)掌指關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的干擾，不會(huì)造成關(guān)節(jié)軟骨或掌指關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷和關(guān)節(jié)粘連，使掌指關(guān)節(jié)功能能夠迅速恢復(fù)[18]；避免長(zhǎng)時(shí)間石膏固定，有利于骨折端的血運(yùn)，促進(jìn)骨折迅速愈合，符合治療原則，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、僅10 mm長(zhǎng)切口，瘢痕小，固定確切，切口隱蔽，外觀好，療效好，并發(fā)癥少，對(duì)生活和工作影響少，治療費(fèi)用低廉，可門(mén)診手術(shù)，有較高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，是適合臨床基層醫(yī)院推廣的一種常用的理想治療方法。缺點(diǎn)是因骨折斷端無(wú)應(yīng)力，易造成斷端分離，導(dǎo)致骨折延遲愈合，外露克氏針不利于早期功能練習(xí)，固定克氏針強(qiáng)度小也不利于早期功能練習(xí)，克氏針穿入時(shí)容易造成肌腱和關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)損傷和關(guān)節(jié)僵直。在掌骨基底部再插入插套套住克氏針的尾部，能達(dá)到更好地控制旋轉(zhuǎn)的目的。本組不穩(wěn)定骨折患者，對(duì)骨折端的控制差，軟組織損傷重，未做作特殊處理，術(shù)后功能和外觀完全正常，說(shuō)明治療骨折采用克氏針?biāo)鑳?nèi)固定是有效的。

5 藥物治療

5.1 外敷藥 骨折復(fù)位后術(shù)者屈曲位維持骨折位置，外敷紅條紫草、黃柏、黃連等煎煮液即黃水紗[19]，環(huán)小指與第4、5掌骨間塞入準(zhǔn)備的繃帶卷，經(jīng)腕部纏繞固定，定期復(fù)查，3～5 d換藥1次，4～6周進(jìn)行患指功能鍛煉。骨折復(fù)位后拇指及食指位置，外敷黃水紗，放置棉花墊于近折端背側(cè)及遠(yuǎn)折端掌側(cè)，固定骨折用小夾板，指導(dǎo)患指屈伸功能鍛煉，調(diào)整夾板松緊度，骨折臨床愈合后拆除夾板外固定，再予以中藥外洗，以舒松關(guān)節(jié)、活血通絡(luò)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

5.2 口服藥 早期藥物以行氣止痛、活血化瘀為主，口服活血止痛膠囊等。中期藥物以接骨續(xù)筋、和營(yíng)止痛為主，口服接骨片或接骨七厘片等。后期藥物以強(qiáng)壯筋骨、補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，口服骨疏康膠囊、杜仲壯骨膠囊等。

6 功能鍛煉

術(shù)后局部理療，3 d后開(kāi)始適當(dāng)主被動(dòng)活動(dòng)掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)，通過(guò)松、緊固定架調(diào)節(jié)桿，撐大關(guān)節(jié)間隙，放松關(guān)節(jié)囊，使關(guān)節(jié)被動(dòng)得到活動(dòng)。依據(jù)腫脹消退情況逐漸加大活動(dòng)范圍，直至恢復(fù)到正常的活動(dòng)范圍。3周后開(kāi)始主動(dòng)屈伸掌指、指間關(guān)節(jié)，石膏定3周拆除后，恢復(fù)部分日常活動(dòng)，術(shù)后1個(gè)月拔除克氏針，加強(qiáng)患指功能訓(xùn)練，恢復(fù)正常活動(dòng)范圍。6周后參與部分體育活動(dòng)，拔除彈性釘后恢復(fù)全部體育運(yùn)動(dòng)[20]。

7 術(shù)后處理及后遺癥

無(wú)論采取何種內(nèi)固定方式，掌骨頸骨折復(fù)位固定后，骨折手指均應(yīng)靠近指間關(guān)節(jié)伸直位固定于掌指關(guān)節(jié)最大屈曲1周，一切正常后應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)的主動(dòng)伸屈練習(xí)[21]。掌骨頸骨折常見(jiàn)的后遺癥一是內(nèi)外固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，關(guān)節(jié)僵硬，造成掌指關(guān)節(jié)處凹陷，遺留較大的背側(cè)成角，旋轉(zhuǎn)移位導(dǎo)致手指屈曲時(shí)偏向一側(cè)，手指背伸受限，造成功能障礙；二是骨折復(fù)位不良，仍存在背側(cè)旋轉(zhuǎn)移位、成交移位或移位短縮；三是長(zhǎng)時(shí)間穿戴石膏或支具可能會(huì)導(dǎo)致手部皮膚的潰瘍。

綜上所述，掌骨頸骨折是手部最常見(jiàn)的骨折之一[22]，傳統(tǒng)的閉合復(fù)位方法存在很多弊端，嚴(yán)重影響術(shù)后功能恢復(fù)，近年來(lái)報(bào)道了多種內(nèi)固定方法。治療掌骨頸骨折的原則包括準(zhǔn)確復(fù)位，手術(shù)時(shí)盡量減少破壞或損傷骨折部位，固定牢靠，早期功能鍛煉。隨著研究的深入和設(shè)備的更新，大量的臨床研究和實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)治療掌骨頸骨折可靠的方法。采用順行髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定骨折，采用閉合復(fù)位治療穩(wěn)定骨折，如果復(fù)位失敗，要切開(kāi)進(jìn)行微型鋼板內(nèi)固定等[23]。今后還需要進(jìn)一步的研究掌骨頸骨折治療的最佳時(shí)間點(diǎn)、技術(shù)和方法，以保證取得最佳療效的同時(shí)，有效避免不良預(yù)后。

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Metacarpal Neck Fractures Progress

QIN Huan, WEI Shan-ping.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：153-156

Metacarpal neck fractures often suffer from shock when a fist metacarpal bones convey violence caused mostly transverse fracture, are unstable fracture, surgery should be reset, help restore hand function. Because of the need to complete the fine hand movements on fracture healing after the appearance, functions have higher requirement, to select appropriate method of treatment is important. Currently metacarpal neck fractures in patients, the use of external fixation, internal fixation method of treatment has been applied to routine clinical treatment, its efficacy has been clinically recognized. This paper reviews the concepts metacarpal neck fractures, surgical reduction mechanism, metacarpal neck fractures checks, external fixation, internal fixation, drug treatment, progress functional exercise, and other aspects of postoperative treatment and sequelae.

Metacarpal； Metacarpal neck； Fracture； Treatment

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.052

2014-11-07） （本文編輯：王宇）

①?gòu)V西大化瑤族自治縣人民醫(yī)院 廣西 大化 530800

覃歡

First-author’s address： Guangxi Dahua Yao Autonomous County People’s Hospital, Dahua 530800, China