寰樞椎不穩的前后路內固定技術的治療進展

黃克敏熊 波劉社庭

寰樞椎不穩的前后路內固定技術的治療進展

黃克敏①熊 波①劉社庭①

寰樞椎不穩是由炎癥、創傷、先天性疾病、腫瘤或退變引起的脊柱生物力學異常改變，可能導致患者四肢癱瘓，甚至危及生命，其治療一直是脊柱外科領域的難點之一，常常需要手術固定。隨著現代外科診療水平的日益提高，寰樞椎脫位的診療技術也隨之不斷發展，出現了多種手術內固定方式。經前路內固定手術方法有前路經寰樞關節螺釘內固定術（ATS），前路鋼板內固定術目前主要有經口咽寰樞椎鋼板（Harms鋼板）、前路寰樞關節鎖定鋼板（SAALP）、經口咽前路寰樞椎復位鋼板系統（TARP）、經口咽前路重建鋼板（TORP）。經后路技術有Gallie技術和Brooks鋼絲或鈦纜內固定技術，Halifax或Apofix椎板夾內固定技術，Magerl經寰樞椎關節突螺釘聯合后路鋼絲或鈦纜法內固定技術，C1～C2側塊和椎弓根螺釘釘棒或釘板內固定技術。寰樞椎不穩的其他手術方式主要有微創手術、數字骨科技術、導向器技術以及維持寰樞椎活動性的動態固定技術。但以上幾種技術還在研究實驗中或初步應用于臨床，需進一步研究評價。本文就寰樞椎不穩手術治療的進展作一綜述。

寰樞椎不穩； 前路； 后路； 治療進展

隨著工農業及交通建筑業的迅速發展，寰樞椎病變損傷導致不穩的患者日漸增多。作為枕頸移行部位，寰椎在頸椎中具有最大的活動度，約占頸椎旋轉活動的50％。其形態結構復雜，具有與其他頸椎不同的解剖學特征，功能特殊，鄰近頸髓、椎動脈和頸神經等重要結構，此區的畸形與病損常導致嚴重的臨床后果；又因部位深在及生物力學性質獨特，最不穩定，其病損的診斷和治療相對復雜和棘手，一直是脊柱外科的難點之一。保守治療不愈合率高達50％～80％[1]，齒狀突骨折不穩未經治療或治療不當造成的不愈合率為41.7％～72.0％[2]，故手術治療已成為首選的治療方法，隨著醫學診療技術不斷改進提高，寰樞椎不穩的外科治療不斷發展進步[3]，各種內固定方法均有其優缺點。本文就寰樞椎不穩前后路內固定技術的進展予以綜述。

1 前路內固定手術治療

1.1 前路經寰樞關節螺釘內固定術（ATS） 前路經寰樞關節螺釘內固定術（ATS）于1971年由Barbour首先報道，20世紀末，該技術被人們重新認識和評價。該術的螺釘進針點和進針角度是手術關鍵，前路減壓、重建可一次完成，減少手術次數和去除術中翻身造成的脊髓損傷可能；可以直接觀察寰樞椎的旋轉與移位，螺釘由內向外走行，既可避免向內穿入椎管損傷脊髓，又與椎動脈毗鄰較不密切，損傷脊髓或椎動脈的風險較小。但該術式要求置釘前復位良好，如復位不佳則置釘困難。

1.2 前路鋼板內固定術 前路鋼板內固定術目前主要有經口咽寰樞椎鋼板（Harms鋼板）、前路寰樞關節鎖定鋼板（SAALP）、經口咽前路寰樞椎復位鋼板系統（TARP）、經口咽前路重建鋼板（TORP）[4]。

德國的Harms和Schmelzel在1987年的第十七屆SICOT大會首次報道Harms鋼板[5]，此內固定系統無鎖定功能，置入后因應力作用易發生螺釘松動、退出等現象；另外，該內固定僅有固定作用，無復位功能。

德國的Kandziora等[6]于2002年首次提出了SAALP，該鋼板是其在2001年提出的經口咽前路寰樞椎帶鎖鋼板（AALP）的改進型。與Harms鋼板相比，SAALP內固定增加了鎖定機制，置入的釘子松出的風險性降低，使得固定更為可靠。但是，鎖定機制要求進針精確，如進釘方向不能達到理想效果，則增加了損傷血管和脊髓的可能性，提高了手術風險。同Harms鋼板一樣，該鋼板仍無復位功能。

國內尹慶水[7]研制了TARP。與前兩種內固定相比，該內固定系統特殊的地方在于兩鉗體鉸接而成的復位器，通過兩鉗體鉸鏈式相對運動對，寰樞椎進行旋擰推進和撐開復位，繼而固定鋼板。可以起到術中即時復位，直接從前方固定寰樞椎，從而實現前路減壓復位和內固定一次完成。但TARP術中松解復位時需進行撐開并預置螺釘，手術操作繁瑣。且沒有考慮寰樞椎在矢狀位的生理弧度，故術后X線片見寰樞椎生理弧度恢復欠佳。

2009年劉振華等[8]報道經TORP植骨融合治療難復性寰樞椎脫位9例，患者術前均有脊髓損傷表現。術后近期及中期隨訪癥狀均有不同程度緩解或消失。雖然重建鋼板內固定有較多優點，但是其重建鋼板的寬度和螺釘孔距是固定的，導致在臨床使用時因患者體型不同而出現鋼板選擇困難；且螺釘與螺釘孔無鎖定機制，螺釘松動或脫釘的風險相對增加[9]。

寰樞椎不穩前入路優點在于易于顯露，直達顱頸交界區腹側，能同時減壓與復位；不利點在于術野太深有礙操作，切口易受口腔細菌污染，腦脊液漏、腦膜炎、神經損傷等手術并發癥發生率較高[10]，且術后較難護理，硬膜關閉不方便，固定與融合困難。但在以下情況時，經口腔入路減壓、植骨融合內固定可能是較佳的治療方法[11]：（1）解決后路手術無法施行的困難，如寰樞椎先天或醫源性后側骨性結構的缺失；（2）寰樞椎后路固定融合失敗者；（3）寰樞椎屈曲位不穩病例，只有當頸椎極度后伸時寰椎才能復位，后路俯臥位手術難以進行；（4）對來自前方壓迫的病例，前路Ⅰ期減壓植骨內固定，可避免翻身對脊髓造成的急性損傷；（5）對需同時行后路植骨者，可起到即時固定作用。

2 后路內固定手術治療

目前臨床上使用較多的后路技術有Gallie技術和Brooks鋼絲或鈦纜內固定技術，Halifax或Apofix椎板夾內固定技術，Magerl經寰樞椎關節突螺釘聯合后路鋼絲或鈦纜法內固定技術，C1～C2側塊和椎弓根螺釘釘棒或釘板內固定技術。

1939年的Gallie[12]和1978年的Brooks[13]都屬于鋼絲技術，手術操作比較便利，但鋼絲的力學強度差，鋼絲有壓迫脊髓和收縮過緊造成切割椎板致椎板應力骨折的風險，此外，抗平移和抗旋轉能力均較差，目前單獨使用已非常少見。

1984年的Apofix與Halifax技術原理大同小異，雖然其抗平移和抗旋轉能力增強，使寰樞椎穩定性和植骨融合率明顯增加，但是椎板夾技術對椎管內有一定占位，容易引起脊髓后方的壓迫，且固定程度不好掌握，固定過度易產生鵝頸繼續，過松則存在掛鉤松動的傾向，目前臨床也較少單獨使用[14-15]。

1987年的Magerl技術采用經寰樞關節間隙螺釘固定的方法，能堅強固定寰樞椎，顯著降低旋轉活動[16]。但置釘技術要求高，術前要求寰樞關節解剖復位，對部分肥胖、鵝頸畸形的患者，后路顯露較困難，且對來自前路的壓迫無能為力[17]；另外，該固定技術單獨使用植骨困難，需要與Gallie或Brooks技術相結合來完成寰樞椎后結構的固定。Magerl+Gallie法提供3點固定，其生物力學強度明顯優于此前的其他內固定方式[18]，是目前較為推崇的在治療寰樞椎不穩方面的有效方法[19-20]。

2002年譚明生等[21]首先提出了寰椎椎弓根螺釘技術，此術式是目前治療寰樞椎不穩的主要手術方法，大量的臨床研究表明椎弓根釘具有近100％的植骨融合率[22]。逐漸成為一種廣泛使用的內固定技術[23]，但術中必須顯露C1后弓下方等深部解剖結構，推開C2神經根和靜脈叢，易引起神經血管損傷，大出血多甚至無法完成置釘操作；對于寰樞椎不穩合并有寰椎側塊嚴重骨折、樞椎椎弓或椎體縱行骨折、枕頸不穩，腫瘤致寰椎側塊和樞椎椎體椎弓根破壞等情況，并不適合行寰樞椎椎弓根螺釘固定。Qian等[24]認為除了椎動脈溝高度大于4 mm外，寰椎后弓髓腔大小對于置釘同樣有影響，對于髓腔較小者強行置釘可能會導致后弓劈裂，這就要求術者術前要有充足的影像學分析以確定患者是否適合椎弓根釘技術。

倪斌等[25]報道2004年10月-2007年2月者采用雙側寰椎椎板鉤及樞椎椎弓根內固定方法輔助自體髂骨植骨治療寰樞椎不穩21例，取得滿意效果，闡述了雙側寰椎椎板鉤聯合樞椎椎弓根內固定技術具有術中操作簡單易行、穩定性良好及懸吊復位的優點；曹正霖[26]在倪斌采用的寰椎椎板鉤結合樞椎椎弓根螺釘內固定的基礎上，加用寰椎后弓下方置鉤，與寰椎后弓上鉤成環抱，通過連接棒結合樞椎螺釘構成一個整體，先將后弓上鉤與連接棒鎖緊，再固定樞椎萬向螺釘頭，旋緊螺母過程同時產生提拉復位力復位。2009年3月-2010年12月采用該方法治療寰樞椎脫位患者12例，結果表明該方法操作較簡便，出血量少，植骨融合好優點[27]。吳增暉等[28]關于寰椎椎板鉤聯合樞椎椎弓根釘技術和寰樞椎椎弓根釘固定技術的生物力學比較證明二者在抗前屈、后伸和左右側屈的穩定性相似，但是在抗旋轉方面寰椎椎板鉤聯合樞椎椎弓根釘技術不如后者。Ni等[29]關于寰椎椎板鉤聯合樞椎椎弓根釘治療13例寰樞椎失穩的植骨融合率100％。

劉社庭考慮目前臨床使用較多的寰椎椎弓根內固定或者側塊固定操作比較復雜，不便于基層推廣，并且C1后弓的剝離易導致血管神經損傷，于2007年設計了寰樞椎新型環抱鉤棒內固定系統[30]，也屬于寰椎椎板鉤與樞椎椎弓根釘的有效結合，2009年起初步試用于臨床，取得一定臨床效果。生物力學實驗結果表明其在旋轉、屈伸及側彎狀態的活動度與寰樞椎椎弓根釘棒比較差異無統計學意義，但在抗旋轉方面與釘棒系統的差異有待于進一步研究。該系統螺紋桿鉤與卡片鉤合抱固定寰椎后弓，通過連接棒與樞椎椎弓根上的萬向螺釘固定在一起，構成一個整體，操作簡便。通過預彎連接棒，鎖緊樞椎螺釘后擰緊寰椎螺帽，同時對脫位的寰椎有較好的提拉復位的作用。對寰椎后弓采用鉤的固定，無需充分剝離C1后弓前方和上下方的軟組織，避免損傷其豐富的靜脈血管叢，節省了手術時間，又降低了醫源性血管、神經損傷的風險，也避免了置釘的風險。考慮個體差異設計了4種型號的鉤，便于個體化治療。該內固定系統可作為現有寰樞椎關節內固定的有效補充。

3 前后路的其他手術方式

寰樞椎不穩的其他手術方式主要有微創手術、數字骨科技術、導向器技術以及維持寰樞椎活動性的動態固定技術。但以上幾種技術還在研究實驗中或初步應用于臨床，病例數少，其遠期療效仍是未知數，還需進一步研究評價。

前路微創手術主要有前路經皮穿刺技術和前路內窺鏡技術。其中，前路經皮穿刺技術又包括前路經皮寰樞椎關節或側塊螺釘固定術和前路經皮齒狀突螺釘固定術。國內學者池永龍[31]2004年率先利用微創設備行前路經皮穿刺齒狀突螺釘內固定，并取得一定療效。寰樞椎不穩微創后路手術主要采用的是關節突螺釘技術。Borm W等[32]及池永龍等[33]報道采用經皮C1～2關節突螺釘技術，臨床效果滿意。盡管微創技術在寰樞椎不穩的治療中優點較多，但有其局限性，例如植骨不完全甚至不能，釘-棒系統置入困難等。

計算機輔助設計和快速成型技術的個性化治療近年發展迅速，利用CT掃描獲取病變區域的精確斷層信息，三維重建后通過激光打印設備獲得與患者頸椎等比例的精細模型，術者可以在模型上設計個性化的治療方案。

為提高寰樞椎經關節螺釘置入的準確性、減少術中X線暴露、提高手術安全性，王小平等[34]研制了寰樞椎經關節螺釘導向器，于2012年6月-2013年4月使用導向器對7例寰樞椎不穩患者行后路寰樞椎經關節螺釘固定手術，獲得了較滿意臨床效果。

針對融合手術會導致寰樞關節的旋轉功能丟失，蔣偉宇設計了一種新型寰樞椎后路動態固定系統[35]，并對其穩定性進行了相關研究[36]。但此內固定方式還屬于一項實驗性研究。

綜上所述，寰樞椎融合術的發展，使上頸椎的骨折、脫位，以及各種原因引起的不穩，得以獲得牢固的即時穩定，保證了骨性融合。這些技術為治療寰樞椎失穩提供了多樣的外科治療方法。但無論哪種內固定方法，都不能適合全部的人群[37]，都有其缺點，如寰樞椎的生理運動功能喪失，尤其是旋轉功能，術后并發癥等，因此應嚴格把握寰樞椎的手術適應證[38]：（1）寰樞椎脫位，寰齒前間隙（ADI≥3 mm）或保守治療發現ADI增加者。（2）寰樞椎脫位，有脊髓神經功能障礙者；或雖無脊髓神經功能障礙，但持續頸部疼痛、有交感神經癥狀者。（3）不可修復的寰樞椎脫位，不穩定系數在40％以上，預料日后將出現慢性脊髓病癥狀者。（4）不穩定系數為25％～40％的年輕、運動劇烈者為相對手術適應證。筆者應根據患處解剖特點、各種方法的適應證、后弓是否完整，慎重選擇最佳手術方案，進行個體化治療[39]，結合優點摒棄其缺點，研發出更具優越性的寰樞椎內固定系統。

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Development of the Anterior and Posterior Surgical Treatment of Atlanto-axial Instability

HUANG K emin， XIONG Bo， LIU She-ting.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：146-149

Instability of the atlanto-axial complexly caused by inflammatory， trauma， congenital neoplast or degenerative disorders. It was one of considerable challenges to the veterinary surgery and could lead to quadriplegia and even life-threatening. With the increasing level of modern surgical clinics， diagnosis and treatment for instability of the atlanto-axial achieved great progress. A variety of internal fixation methods were invented. Anterior fixation methods prior to passing atlantoaxial screw fixation （ATS）， anterior plate fixation Currently there transoral atlantoaxial plate（Harms plate）， anterior atlantoaxial joint locking plate （SAALP）， transoral atlantoaxial reduction plate system （TARP），transoral anterior reconstruction plate （TORP）. Posterior technology include Gallie technology and Brooks steel or titanium cable fixation techniques， Halifax or Apofix lamina clip fixation techniques， within Magerl by atlantoaxial facet screw steel or titanium cable joint posterior fixation method， C1- lateral mass and C2pedicle screw or nail plate screwrod fixation techniques. Atlantoaxial instability in other major surgical include minimally invasive surgery， orthopedics dynamic fixation techniques of digital technology-oriented technology and to maintain atlantoaxial activity. But over several techniques used in experiments or preliminary clinical evaluation of the need for further study are still studying. In this paper， the progress of atlantoaxial instability surgery on reviewed.

Atlantoaxial instability； Anterior； Posterior； Treatment progress

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.050

2014-09-25） （本文編輯：王宇）

①南華大學附屬郴州市第一人民醫院 湖南 郴州 423000

黃克敏

First-author’s address： Nanhua University Affiliated the First People’s Hospital of Chenzhou， Chenzhou 423000， China