輸尿管鏡下尿道會師牽引術聯合膀胱穿刺造瘺治療尿道斷裂15例臨床體會

廖國龍 曾志宇 吳子云 曲仕浩 朱黎 江偉東

尿道斷裂多因會陰騎跨傷或骨盆骨折致尿生殖膈移位，產生剪樣暴力所致，其早期正確處理對預后有至關重要作用[1]。隨著腔鏡技術的發展，尿道損傷也進入了微創治療時代[2-3]。自2010年以來采用急診輸尿管鏡下尿道會師牽引術聯合膀胱穿刺造瘺治療15例尿道斷裂患者，隨訪12月，臨床療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例患者均為男性，年齡18~58歲，平均（36±1.2）歲。受傷時間1~8 h，平均（3.5±0.5）h。均為閉合傷，其中9例為高空墜落致尿道騎跨傷：尿道球部不完全斷裂6例，完全斷裂3例。6例為骨盆骨折合并后尿道損傷：后尿道不完全斷裂2例，完全斷裂4例。陰囊和會陰血腫5例，休克3例。傷后患者均伴會陰疼痛、下腹脹痛、排尿困難、尿道滴血或滲血。入院時均不能自行排尿，急診行診斷性導尿術均失敗。所有患者除部分合并有骨盆骨折等外未發現其他嚴重合并傷。

1.2 方法

1.2.1 術前治療 所有患者均行詳細病史詢問及體格檢查；完善必要的實驗室及影像學檢查，如尿道膀胱造影、CT及血尿常規、生化等檢查，參照《中國泌尿外科疾病診斷與治療指南》（2011年版）考慮尿道斷裂的診斷，并排除尿道會師術的手術禁忌證[4]；積極抗休克、抗感染對癥治療，處理其他合并傷，有骨盆骨折者行骨盆固定處理，積極維持生命體征平穩。

1.2.2 術中治療 所有患者待生命體征平穩，無明顯手術禁忌后，急診行“膀胱穿刺造瘺術+輸尿管鏡下尿道會師術”，方法如下：患者腰麻或硬外麻，取截石位，會陰部及膀胱區常規消毒鋪巾，先用膀胱穿刺針芯帶穿刺鞘穿刺膀胱，成功后拔出針芯留置F16穿刺鞘于膀胱腔內。輸尿管鏡經膀胱穿刺鞘腔進入膀胱，在腹正中線上沿恥骨壁向下尋找到尿道內口。通過輸尿管鏡操作通道，將F5輸尿管導管經尿道內口置于尿道斷裂處，由助手固定輸尿管導管，避免其滑動。退出輸尿管鏡并從尿道外口置入，到達尿道斷裂部位，找到輸尿管導管后，用輸尿管鉗將其拖出尿道外口，使F5輸尿管導管貫穿尿道及膀胱，以其作為媒介引導尿管通過尿道斷端進入膀胱腔。采用20 mL注射器針頭在F22三腔硅膠氣囊導尿管頭端戳孔，經戳孔將輸尿管導管穿過F22三腔硅膠導尿管管腔，在輸尿管導管引導下將導尿管置入至膀胱內。輸尿管鏡重新經膀胱穿刺鞘置入膀胱后檢查，確認尿管留置到位后，氣囊內注水25~30 mL。經穿刺鞘腔留置F14~16乳膠尿管作膀胱造瘺管，拔出膀胱穿刺鞘，固定造瘺管。陰囊及會陰部血腫較大者可切開引流并清除血腫，傷口縫合后以無菌敷料包扎固定，棉墊行會陰部加壓包扎以壓迫止血。

1.2.3 術后治療

1.2.3.1 尿道牽引 尿道會師術后牽拉硅膠尿管并固定于床頭滑輪上，通過床頭滑輪進行持續尿道牽引。牽引重量：起始3 d 0.5~1 kg，后3~4 d 0.35~0.5 kg（可根據患者耐受情況酌情調整），牽引時間：共7~10 d，牽引角度：導尿管與身體縱軸呈40~45°。

1.2.3.2 基礎治療及隨訪 尿道斷端出血較多者可于會陰部以加厚棉墊8字形加壓包扎，以壓迫止血。常規使用氣墊床，以防止長期臥床導致褥瘡形成。以抗生素加強抗炎、止血藥止血，以間苯三芬及托特羅定等緩解膀胱收縮，乙烯雌酚防止陰莖勃起，沐舒坦預防墜積性肺炎。患者尿道會師術后3~4周拔除導尿管，根據排尿情況決定是否行尿道擴張，排尿通暢后拔除膀胱造瘺管。所有患者均獲隨訪12月，隨訪內容包括傷口愈合情況、排尿情況、性功能情況、尿流率、膀胱殘余尿及尿道造影、膀胱鏡檢查等。

2 結果

本組15例手術均獲成功，術中均未中轉開放。手術時間16~30 min，平均（22±12）min，術中出血量15~24 mL，平均（18±4）mL。尿管持續牽引7~10 d，平均（8±2）d，其中2例行尿道持續牽引過程中出現耐受困難，表現為反復尿頻尿急及膀胱區疼痛不適，予以調整牽引重量后完成牽引治療。術后除1例因尿道牽引、長時間未改變體位出現臀部皮膚紅斑外，其余患者均未出現明顯褥瘡及墜積性肺炎等并發癥。2例術后1周內反復出現夜間陰莖勃起，致會陰部疼痛及尿道口滲血，給予乙烯雌酚抑制陰莖勃起及會陰部加壓包扎后，癥狀緩解。術后3~4周拔除三腔氣囊導尿管。拔除導尿管后所有患者排尿均通暢，尿線粗，無明顯尿失禁。其中4例有尿頻尿急癥狀，給予對癥治療后緩解。拔除尿管3 d后2例患者出現尿線變細，給予尿道擴張1~6次，癥狀緩解，排尿通暢，尿線變粗。所有患者住院時間為11~16 d，平均（12±2）d。

15例均隨訪12月，隨訪結果：尿道愈合均良好，排尿均較通暢，無明顯尿失禁；陰莖勃起功能與治療前無明顯變化，但其中1例陰莖勃起時有輕度疼痛；B超檢查提示膀胱殘余尿均小于5 mL；尿道造影提示：15例患者均尿道通暢，無明顯尿道扭曲變形；尿道膀胱鏡檢查提示：尿道斷端均愈合良好，黏膜光滑，無明顯尿道扭曲及成角愈合；尿流率提示：最大尿流率15~28 mL/s，平均（18±3.5）mL/s。

3 討論

尿道斷裂是泌尿系統較為嚴重的損傷，患者往往病情緊急，早期治療不恰當，往往容易留下后遺癥，嚴重者甚至可導致患者死亡[5-6]。尿道斷裂治療目的是恢復尿道的連續性、引流膀胱尿液和防治尿道狹窄、勃起功能障礙等并發癥[1]。尿道斷裂早期處理方法較多，采用何種方法國內尚未統一。一期修補吻合術雖能達到解剖復位，但因損傷部位組織腫脹、尿外滲、出血嚴重等因素，影響手術吻合及術后愈合，再創傷也難以避免，術后勃起功能障礙、尿失禁的概率大大增加[7-8]。單純性恥骨上膀胱造瘺術，僅能達到引流膀胱尿液作用，需二期手術處理尿道，且可能因斷端分離、錯位或長段狹窄，增加二期手術難度，只適用于病危或合并其他臟器損傷的患者。尿道會師術操作簡單，可達到尿道斷裂治療的目的[6，9]。既往尿道會師術多需開放手術，不僅創傷大，而且需在尿道擴張器下靠手感盲目操作，增加尿道損傷及尿道狹窄的機會[10]。隨著輸尿管鏡的普及及輸尿管鏡技術的成熟，其已逐步應用于尿道損傷的治療[11-12]。

筆者聯合輸尿管鏡下尿道會師術、膀胱穿刺造瘺術及術后尿道牽引治療尿道斷裂15例，隨訪12個月，治療效果比較滿意。15例患者拔除尿管后均排尿通暢，大多無需尿道擴張，無明顯尿失禁，無明顯勃起功能受損。

3.1 尿道斷裂行尿道會師前需常規行恥骨上膀胱穿刺造瘺 尿道斷裂多發生于球部尿道及后尿道，尿道斷端移位、出血及血凝塊形成，逆行輸尿管鏡下尋找近端尿道極其困難，容易導致大量沖洗液進入組織間隙，加重組織損傷，增加術后尿道狹窄、勃起功能障礙和感染的發生率[12]。本組前3例患者曾試行輸尿管鏡下尋找尿道近側斷端，均較困難，不僅加重會陰水腫，而且加重了尿道斷端的損傷，與上述觀點一致。所以筆者建議：如診斷考慮尿道斷裂，可直接行膀胱穿刺造瘺，避免反復尋找斷端而加重尿道損傷。理由：（1）膀胱穿刺造瘺簡單易行，創傷小。（2）膀胱穿刺造瘺鞘可作為輸尿管鏡下行尿道會師術的操作通道。經過該通道，輸尿管鏡還可檢查膀胱有無損傷，且尿道會師后能確定尿管是否留置到位。本組15例患者采用膀胱造瘺鞘作為操作通道，通過輸尿管鏡下觀察均確保了尿管留置到位及球囊大小位置正常，避免了術后因尿管留置不到位而導致再次手術可能。（3）尿道會師術后，尿管需做牽引治療，加上血凝塊堵塞，其尿液引流效果往往欠理想，此時膀胱造瘺管可作為引流膀胱尿液的重要通道，比單純留置尿管更能保障尿路的通暢。本組患者行尿道牽引期間大部分都出現過尿管引流不暢的情況，患者依靠膀胱造瘺管保證了尿液引流，避免了術后尿潴留的發生。（4）尿道斷裂行會師術后尿道斷端有再次出血可能，膀胱造瘺管聯合三腔硅膠尿管較單純三腔尿管更有利于膀胱尿道沖洗，以保證尿路通暢。本組2例患者因陰莖勃起致尿道斷端反復出血，通過膀胱造瘺管及尿管的對流沖洗，很好的保證了尿路通暢，避免了因尿路堵塞的導致膀胱痙攣脹痛等不適。行膀胱穿刺造瘺應注意：（1）充分充盈膀胱，如膀胱充盈欠佳，可先用20 mL注射器于恥骨上穿刺，抽出尿液，確定針尖位于膀胱腔內后，固定針頭，并往膀胱內注射生理鹽水以充分充盈膀胱。本組15例患者中有4例手術時膀胱充盈欠佳，通過該方法均使膀胱重復充盈，順利完成膀胱造瘺，避免了因膀胱充盈不足而導致的副損傷。（2）膀胱穿刺造瘺時宜穿刺點選擇恥骨上2~3橫指腹正中線位置。在避免損傷腸道的情況下，穿刺點盡量選擇靠膀胱頂部，可避免穿刺點位置偏下，術后造瘺管刺激膀胱三角區引起膀胱刺激癥狀。該位置還有利輸尿管鏡下尋找尿道內口。（3）如下腹部有手術史，可用B超定位，避開腸管再穿刺。（4）膀胱穿刺成功后應縫線妥善固定膀胱穿刺鞘，防止膀胱空虛時穿刺鞘滑出膀胱腔。（5）膀胱造瘺管因盡量選擇F14~16乳膠尿管，原因：①有氣囊，有利于引流管固定；②乳膠管有利于竇道形成，后期便于更換造瘺管；③乳膠管較柔軟，患者容易耐受；④引流管較細，拔管后造瘺口較容易愈合。

3.2 輸尿管鏡下尿道會師術的優勢及操作技巧 國內較多醫師采用膀胱鏡行尿道會師，顯示效果良好[13]。但筆者在尿道斷裂病例治療過程中發現尿道斷端往往出血及血凝塊較多，膀胱鏡因水壓偏低，視野往往欠清楚，尋找尿道斷端及完成會師較困難。輸尿管鏡鏡體較膀胱鏡細，配合灌注泵可使視野清晰，可避免盲目操作加重尿道損傷。輸尿管鏡下尿道會師術操作技巧：（1）輸尿管鏡經膀胱穿刺鞘插入后，可在腹正中線上沿恥骨壁向下尋找尿道內口，較易成功。（2）找到尿道內口后可減低灌注水壓，采用F5輸尿管導管經尿管內口置入至尿道斷端即可，鏡體一般不必進至尿道斷端，以免加重尿道損傷及尿道斷裂周圍組織滲液。（3）盡量使用F5輸尿管導管，而避免使用超滑導絲作為會師時尿管置入膀胱的指引媒介。尿道斷裂多發生于后尿道及尿道球部，尿道斷裂處離尿道內口較近，使用超滑導絲時如經尿道內口向尿道斷端置入過短，易滑脫彈回膀胱內；如置入過多，易在尿道斷端打卷，在逆行輸尿管鏡下利用輸尿管鉗將其脫出尿道外口時較為困難[14]。而F5輸尿管導管較超滑導絲偏粗偏硬，不易滑脫出尿道內口，逆行輸尿管鏡在尿道斷端尋找輸尿管導管較容易，且用輸尿管鉗將其拖出尿道外口也較方便。F5輸尿管導管可順利通過F20~F22三腔硅膠導尿管中央引流通道，有利于尿管經尿道斷端置入膀胱內完成尿道會師。本組最早完成的2例患者，開始曾嘗試使用超滑導絲完成會師，但均失敗。或者因導絲滑回膀胱，或者導絲在尿道斷端打卷致導絲脫出尿道困難。改用F5輸尿管導管后均一次性完成會師，大大縮短了手術時間。（4）成人會師時盡量使用F20~F22三腔硅膠導尿管。原因：①尿道斷裂完成會師后留置尿管時間需3~4周，使用硅膠材質的尿管，因其組織相溶性差，可減少尿道分泌物形成及減輕尿道感染，促進尿道愈合；②三腔尿管可在尿道出血時完成尿道沖洗，能確保尿道通暢；③硅膠尿管較堅韌，可用于尿道牽引治療；④尿道會師術后拔除尿管，尿道容易出現狹窄，使用管徑相對較粗的尿管（F20~F22），可減少尿道狹窄的發生[15]。本組15例患者均使用F20~F22三腔尿管完成會師，其中只有2例出現尿道輕度狹窄，低于有關文獻報道。

3.3 尿道牽引治療 球部及后尿道斷裂尿道會師術后，常需尿道牽引治療。理由：（1）尿道斷裂后根據尿道解剖特點，尿道斷端多有移位，即使尿道會師后兩斷端仍有分離，不能充分合攏，拔除尿管后尿道往往成角愈合，影響排尿效果。術后尿道牽引治療，有利于尿道合攏愈合[16]。本組病例通過尿道牽引治療后，復查膀胱鏡及尿道造影，均未發現明顯尿道扭曲，成角。（2）術后尿道牽引可減輕海綿體神經因外傷引起的高張力狀態，可預防勃起功能障礙的發生。本組15例患者術后勃起功能較術前無明顯損害，與文獻[17]報道一致。

3.4 是否需尿道擴張 應根據患者拔尿管后排尿情況決定，尿道狹窄是尿道會師術的常見并發癥，Ill Young等[15]認為，尿道斷裂行尿道會師術，拔除尿管后，需定期尿道擴張，可減少尿道狹窄的發生。但本組15例患者，僅有2例術后排尿困難，尿線細而行尿道擴張，其余13例均未行尿道擴張。術后隨訪1年，排尿均通暢，復查尿流率均≥15 mL/s。所以，筆者建議：如拔除尿管后尿流率<15 mL/s，需定期行尿道擴張；若尿流率≥15 mL/s，可暫不行尿道擴張，但需定期復查尿流率及觀察排尿情況。

3.5 術后基礎護理不容忽視 尿道斷裂患者臥床時間較長，應加強防褥瘡及下肢深靜脈血栓形成等基礎護理，本組1例患者曾因尿道牽引而未及時改變體位，出現臀部壓瘡，通過定期翻身及局部按摩得到改善；陰莖勃起可引起尿道斷端出血，術后應使用乙烯雌酚防止陰莖勃起；尿道斷裂患者會陰部多有血腫形成，且術后斷端有再次出血可能，為有效止血及避免血腫形成，尿道會師術后會陰部應采用棉墊、繃帶或膠布加壓包扎。尿管牽引聯合會陰部加壓包扎，因作用力相對，可使尿道兩斷端進一步合攏；術后加強抗炎治療，避免尿道感染，促進尿道愈合；術后應加用托特羅定等緩解膀胱收縮的藥物，以減輕膀胱刺激癥狀，增加患者耐受力。尿路感染及尿管刺激可引起膀胱逼尿肌痙攣，加上尿道牽引過程中球囊對尿道內口的壓迫，往往導致患者尿道牽引耐受困難。本組患者多數存在該問題，給予抗炎鎮痛緩解膀胱收縮及減輕牽引重量而得到緩解，最終完成了牽引過程。

總之，輸尿管鏡尿道會師牽引術聯合膀胱穿刺造瘺術治療尿道斷裂，具有操作簡單，創傷小，術后恢復快的特點，值得臨床推廣。

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