腹腔鏡闌尾切除術中轉開腹的臨床分析

林俊青 劉春慶

腹腔鏡闌尾切除術（Laparoscopic Appendectomy，LA）具有創傷小、恢復快、美容切口等諸多優點而被患者所接受[1-4]。但LA與其他腹腔鏡手術一樣存在不足，有一定的中轉開腹率，文獻報道LA中轉開腹率為1.03%~6%[5-6]。本院2012年3月-2014年3月行腹腔鏡闌尾切除術486例，其中中轉開腹22例，中轉開腹率4.53%。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 486例患者術前診斷為急、慢性闌尾炎。患者同意接受LA。本組22例患者中男12例，女10例，22~80歲，平均45歲。12例有腹部手術史，其中剖宮產4例，胃大部切除2例，消化道潰瘍穿孔3例，輸卵管結扎2例，膽囊切除術1例。術后病理診斷壞疽性9例，化膿性8例，慢性闌尾炎3例，單純性2例。

1.2 方法 本組病例均采用氣管插管全麻，患者取平臥位，取臍緣上方或下方10 mm切口，建立二氧化碳人工氣腹，壓力維持在12~14 mm Hg。常規三孔法行LA（臍緣處作為觀察孔，插入Trocar和腹腔鏡，左下腹反麥氏點處為操作孔，放置10 mm Trocar，恥骨聯合上4 cm為輔助操作孔，放置5 mm Trocar），吸凈腹盆腔膿液后，調整體位為頭低腳高位，左傾30度，采用分離鉗、吸引器、無損傷腸鉗鈍銳性分離闌尾與周圍組織粘連，闌尾系膜用Hem-o-lok夾分道離斷，闌尾根部用Hem-o-lok夾兩枚施夾。闌尾用一次性取物袋自10 mm主操作孔取出。腹盆腔用生理鹽水沖洗直至液體清亮，根據術中情況留置右下腹或盆腔引流。中轉開腹者用麥氏切口或經右側腹直肌縱行切口。中轉開腹后其中6例闌尾根部壞疽穿孔者行間斷縫合盲腸壁，盲腸壁漿肌層加固，或盲腸壁8字縫合，周圍網膜覆蓋，并于右髂窩放置引流管。2例出血為闌尾動脈出血，給予結扎闌尾動脈，縫扎周圍滲血組織后行闌尾切除術。3例闌尾腫瘤，其中1例闌尾腺癌，2例闌尾類癌，行右半結腸切除術。8例水腫嚴重、闌尾周圍組織致密粘連者，開腹仔細辨認局部解剖關系，謹慎操作，行闌尾切除術。

2 結果

本組中轉開腹原因為：（1）水腫嚴重，與周圍組織粘連緊密8例；（2）闌尾根部壞疽6例；（3）術中闌尾動脈出血2例；（4）腹腔廣泛粘連導致操作困難2例；（5）盲腸后位闌尾顯露困難1例；（6）闌尾腫瘤3例。本組22例均開腹行闌尾切除，其中3例行右半結腸切除術，其中14例放置腹腔引流管，術后3例發生切口感染，1例戳孔感染，換藥處理后愈合，1例消化道出血，給予保守治療治愈，本組病例無糞瘺、腹盆腔膿腫出現。

3 討論

3.1 LA中轉開腹的原因及對策

3.1.1 闌尾周圍嚴重粘連 闌尾局部水腫嚴重，與周圍腸管、網膜或腹壁的致密粘連是中轉開腹的最主要和直接原因，本組中比例36.4%（8/22）。因局部炎癥嚴重，導致與周圍組織粘連成團，暴露闌尾困難，其內管包裹網膜、系膜及闌尾血管，鏡下強行分離易引起出血、腸瘺，此時宜盡早中轉開腹。開展腹腔鏡微創術初期，臨床上盡量選取單純性的闌尾炎、早期化膿性的闌尾炎、部分病情輕的慢性闌尾炎，否則會有增加并發癥以及中轉為開腹手術的可能性[7]。炎癥水腫越嚴重、粘連越致密時，手術難度越大，中轉機率越高。在處理闌尾系膜上，超聲刀的應用快捷方便、焦痂少、煙霧少、止血效果確切，可以作為處理闌尾系膜的首選[8]，從而降低中轉開腹率。闌尾炎癥急性期闌尾周圍包裹形成粘連，甚至形成膿腫，但大多炎癥不太致密，慢性期炎癥吸收，粘連組織多成條索狀或膜狀。因此筆者的經驗是急性期粘連可用無損傷鉗或吸引器鈍性分離，慢性期可用剪刀銳性分離。同時熟悉闌尾區及回盲部局部解剖，從而減少腸管及系膜血管副損傷。

3.1.2 闌尾根部壞疽 闌尾根部壞疽或糞石嵌頓于根部時，組織水腫質脆明顯，合并盲腸壁炎癥，無法在根部Hem-o-lok結扎。本組比例27.3%（6/22），為避免發生腸瘺，常行八字縫合加網膜覆蓋，或盲腸壁全層間斷縫合，而鏡下操作對術者技術要求高，難度較大，此時中轉開腹為宜。冷蔚等[9]報道闌尾根部壞疽穿孔（2/10例）導致中轉開腹原因一是此時盲腸壁因為炎癥波及，往往水腫較脆；二是腹腔鏡下的縫合較之開腹更困難，而且打結力度不好掌握，容易切割組織。闌尾根部處理是LA手術的關鍵步驟，國外多采用Endo-GIA處理闌尾根部，國內多采用絲線或鈦夾或可吸收夾或圈套器套扎來處理闌尾根部，不同方法各有利弊。鈦夾處理闌尾根部安全性差，容易松動、脫落，有糞漏形成可能，Hem-o-lok結扎鎖遠端特殊鎖扣裝置可預防滑脫，目前尚未見應用Hem-o-lok結扎鎖處理闌尾根部時發生嚴重并發癥的報道[10-12]，本組病例未見糞漏發生，證實其安全可靠。直接絲線縫合結扎闌尾根部雖然可行且價格低廉，但要求術者有熟練的鏡下打結技術，因為闌尾根部水腫或技術原因造成結扎不牢則有糞漏發生可能，圈套器套扎受闌尾炎癥、粘連等因素影響小，但其相對于Hem-o-lok有一定的操作難度。另一不足之處是價格貴。筆者的經驗是鏡下Hem-o-lok夾操作簡單，無需學習曲線，適合基層醫院及初學者使用，鏡下絲線縫合打結需規范化培訓，有一定學習曲線，但在處理根部壞疽穿孔嚴重時絲線縫合結扎較Hem-o-lok更安全可靠，熟練掌握鏡下縫合打結操作，將明顯有益于闌尾根部處理，可減少中轉開腹的比例。

3.1.3 出血 術中用力過猛，氣腹針或穿刺鞘損傷血管，主要為腹膜后大血管，出血量大，速度快，需中轉開腹完成止血，本組未遇到此種情況。部分患者闌尾系膜粘連成團，分離時導致闌尾動脈出血，血管回縮，術中止血困難，本組發生2例，開腹后直視下縫扎止血，效果滿意。根據解剖知識闌尾與系膜交界處兩層漿膜之間脂肪極少，主要為細小闌尾血管出入闌尾，闌尾系膜脂肪組織中越遠離闌尾出入闌尾的血管越粗[13]，筆者的經驗是處理闌尾系膜時應盡量靠近闌尾，即使出血，容易夾住系膜殘端止血，遠離闌尾處理系膜易出現出血量大，血管回縮，止血困難，增加鏡下操作難度，從而增加中轉開腹率。

3.1.4 闌尾腫瘤 術中腹腔鏡探查發現患者為闌尾腫瘤，因術者技術水平有限，不宜在腔鏡下手術，本組出現3例，均轉開腹行右半結腸切除術。術前充分詢問病史，查體，腹部CT檢查，有助于提高術前診斷率，從而降低術中開腹率。

3.1.5 腸道損傷 闌尾與周圍腸管炎癥粘連致密，局部解剖結構不清，或患者腹腔內粘連，盲視穿刺氣腹針或穿刺鞘，以及術中使用彎鉗、剪刀、電鉤、吸引器等不當等造成的腸管損傷，此時需立即開腹修補，本組未發生腸管損傷。腹部穿刺孔切口略大于穿刺套管周徑，穿刺時Trocar要頂住大魚際肌，食指或中指盡可能遠地按在套管頂端，需手腕旋轉用力，當有腹膜突破感時即止。同時鏡下直視下操作，在看不清視野的情況下，不可盲目操作，在視野外的腹腔鏡器械絕對不能隨意操作，避免損傷腹腔內器官和組織。

3.1.6 其他 部分患者由于腹部手術史導致腹壁與網膜、腸管粘連，導致建立第一穿刺孔困難，從而中轉開腹，本組2例。第一穿刺孔的選擇要考慮是否有腹部手術史、腹壁瘢痕、腹膜炎病史，選擇遠離瘢痕位置做穿刺孔，必要時開放法置套管。由于腹腔鏡下沒有觸覺感受，部分異位闌尾，如腹膜外闌尾、漿膜下闌尾、肝下闌尾等術中闌尾尋找困難，中轉開腹，本組1例，為盲腸后位闌尾，局部粘連重，顯露困難，開腹后完整切除闌尾。異位闌尾的概念全國高等學校外科各版教材中從未提出明確的概念。只有專科書《闌尾外科》作者畢玉華等[14]明確提出闌尾畸形及異位闌尾概念。異位闌尾是指闌尾根部異常，不應和闌尾末端伸向的不同方向相混淆，異位闌尾根部常在升結腸之外側，或在結腸肝曲部位，而盲腸部闌尾缺如。由于臨床醫師缺乏對異位闌尾認識，造成使用不當的手術方式，增加中轉開腹率。

3.2 正確認識中轉開腹 隨著腹腔鏡技術及器械的發展，以及更多基層醫院的手術開展，LA一定會成為闌尾切除術治療的金標準，但要以手術安全為重，術中操作困難或術者沒有把握時應及時中轉開腹。中轉開腹是一種安全、可靠的手術方法[15]，是術者必要時的明智之舉，絕不是手術失敗。同時，腹腔鏡下探查闌尾位置、腹腔膿液清洗為開腹手術創造了條件。總之，熟練的鏡下縫合、打結等技術及嫻熟的開腹闌尾切除技術是保證LA手術安全性和療效的關鍵。

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