膝關節隱性創傷骨折的MRI分型并評價其臨床診斷價值

馮瑞枝 熊巨新 謝金榮 曾曉梅

隱性骨折主要指的是在臨床醫學中無法通過其表現情況和X線平面確診但又實際存在的骨折，隱性骨折主要包括兩種類型，一種是隱性創傷骨折，另一種是應力骨折[1]。在人體關節中，膝關節是最大的關節，也是體積最大和結構最復雜的一個關節[2]，其發生隱性骨折的幾率也比較大。膝關節隱性骨折是外傷性疾病中常見的一種癥狀，該種癥狀主要表現為膝關節疼痛，患者活動受到限制，其他陽性體征并不典型，采用常規的X光線進行檢查很難發現骨折現象的存在，因此在臨床上常常會誤診和漏診的現象，這就使得患者錯過了最佳的治療時期，不能得到很好的恢復，甚至造成嚴重并發癥的發生[3]。本文隨機抽取本院2013年1月-2014年1月接收疑似膝關節隱性創傷骨折患者60例患者臨床檢查資料進行回顧性分析和總結，現將總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從本院2013年1月-2014年1月接收疑似膝關節隱性創傷骨折患者中隨機性抽取60例進行回顧性研究和分析，并將研究對象隨機數字表法分為研究組和對照組，每組各30例。所有患者入院時檢查和臨床癥狀符合隱性骨折損傷標準[4]。研究組男21例，女9例，年齡35~78歲，平均（55.5±2.6）歲；致傷原因：墜落傷12例，交通事故11例，毆打傷7例；受傷部位：左膝骨折10例，右膝骨折15例，雙膝骨折5例。對照組男18例，女12例，年齡32~81歲，平均（56.5±2.4）歲；墜落傷12例，交通事故13例，毆打傷5例；受傷部位：左膝骨折9例，右膝骨折14例，雙膝骨折7例。兩組患者性別、年齡、受傷原因，受傷部位等因素比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組的患者采用螺旋CT掃描檢查，對患者膝關節部分進行多方位的同性掃描，掃描參數：0.6 mm層厚，重建間隙為50%，圖像層厚設置為2~3 mm，使用電腦工作站進行圖像處理，再根據患者的膝關節骨結構進行MPR圖像顯像調整橫斷面、冠狀面、斜面以及矢狀面等，顯示出患者骨折線走行、確認骨折累及范圍。（2）研究組的患者采用MRI掃描檢查。患者傷后1~2 d后行X線檢查，并進行膝關節正位和側位攝片。在傷后1~7 d進行MRI掃描檢查，使用膝關節專用表面線圈，行矢狀位、冠狀位掃描。參數設置：常規T1WI序列TR=460 ms，TE=12 ms；T2WI序列，TR=940 ms，TE=26 ms；矢狀面 STIR序列，TR=3100 ms，TE=14 ms，TI=130 ms；層厚為 4 mm，間隔 0.3 mm，NSA=2-4，FOR=180-200 mm。（3）比較兩組的隱匿性骨折陽性檢出率、損傷部位情況。

1.3 診斷標準

1.3.1 螺旋CT診斷標準 患者有明確的急性創傷或者慢性反復損傷病史，出現局部疼痛的現象，在活動的過程中受到限制等相關臨床癥狀，經過螺旋CT檢查后，檢查出患者有骨小梁或者骨皮質中斷的情況[5]。

1.3.2 MRI診斷標準 MRI的診斷標準主要根據《膝關節隱性創傷骨折的MRI分型和臨床價值》中的疾病診斷標準中關于對隱性創傷性骨折疾病的診斷標準進行診斷[6]。其主要判斷依據主要從以下幾個部分進行判斷：（1）患者有明確的急性創傷或者慢性反復損傷病史，出現局部疼痛的現象，在活動的過程中受到限制等相關臨床癥狀并不能負重；（2）對患者進行常規X線攝片診斷后，患者沒有明確的骨折線；（3）對患者進行MRI檢查，檢查后，圖像上可見T1WI骨皮質及髓腔內片狀或線狀低號影，邊界清晰，T2WI呈明顯片狀高信號，脂肪抑制（STIR）像呈現出線樣或者片狀明顯高信號。

1.3.3 隱性骨折類型 根據骨折損傷是否累及到關節軟骨、骨松質以及骨皮質，可以將隱性骨折分為3種類型，即隱性骨內骨折、隱性骨軟骨骨折以及隱性骨骨皮質骨折[7]。

1.4 統計學處理 使用SPSS 13.O進行分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較用兩樣本t檢驗，組間比較進行方差分析，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

對照組采用螺旋CT掃描檢查后，出現異常陽性的有26例患者，占總人數的86.67%，其中有19例僅經橫斷面圖像顯示骨折，有5例行斜面或冠狀面，并結合矢狀面診斷為骨折，有2例出現骨折累及關節面，1列為冠狀面、橫斷面以及矢狀面確診，1例為斜面圖像調整確診。研究組采用MRI掃描檢查后，出現異常陽性的有29例患者，占總人數的96.67%。T1WI呈現條狀和不規則狀的低信號帶；T2WI周圍出現高信號的水腫區；T1WI部分信號帶的清晰度高于T2WI，范圍擴大；30例患者中，T1WI、T2WI在骨折線周圍均有長T1長T2水腫信號，少數患者T1WI信號帶周圍夾雜小片狀或者斑狀的高信號，T2WI及脂肪抑制（STIR）像呈現出一致高信號。兩組異常陽性指標比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。

在研究組同側股骨、脛骨關節面相鄰兩端同時發生隱匿性骨折6例，股骨外側髁隱匿骨折9例，股骨內外側髁隱匿骨折5例，脛骨近端10例，其中1例患者雙側膝關節同時發生隱性骨折。

在本組60例患者中，發生隱性骨內骨折患者31例，隱性股內骨折也被稱為骨挫傷，損傷部位主要累及到皮質下骨松質，關節軟骨和骨皮質均正常[8]。在MRI中主要表現為非線性異常信號、網格狀異常信號以及地圖樣的異常信號區域，T1WI呈現出低信號，而T2WI則呈現出高信號和低信號的混雜信號，表現出胡椒癥狀和鹽信號[5]。本組數據中發生隱性骨軟骨骨折患者有8例，該性質的隱性骨折主要累及骨松質、骨皮質以及關節軟骨，在MRI檢測中，主要表現為T1WI呈現出低信號，而T2WI則呈現出高信號[6]。本組數據中發生隱性骨骨皮質骨折的患者有21例，其骨折損傷范圍主要累及到皮質下骨松質骨皮質、骨性關節面或者骨皮質。骨性關節面骨折在MRI檢測中主要表現為T1WI呈現出中、低信號，T2WI則呈現出高信號。

在本組研究中的60例患者中，患者經過MRI檢查后，有30例患者發生了韌帶損傷，其中，8例患者出現了前交叉韌帶損傷，9例患者發生了后交叉韌帶損傷，6例患者發生了外側副韌帶損傷，7例患者發生了內側副韌帶損傷；發生半月帶損傷患者12例，所有患者經關節鏡檢查后確診，其中外側半月板損傷患者5例，外側盤狀半月板損傷患者3例，內側半月板損傷患者4例；關節積液或積血患者18例，均對其實施了關節腔抽積液或積血治療。

3 討論

膝關節是屈伸、內外旋轉和前后滑動的一個復合關節，其主要功能是負重和運動[9]。在膝關節中，上骨和下骨均為松質骨，周圍朊細胞組織較少，在遭受到直接或間接的暴力時，容易出現損傷。當前醫學研究中關于隱性創傷骨折的研究比較多，但是都沒有對其進行統一命名，有不完全骨折、骨挫傷以及微骨折等名稱，一般指的是常規X線平片檢查不能發現的但是又實際存在的骨折[10]。隱性創傷骨折是由一次性的暴力損傷造成的，該類骨折經過X線片檢查呈現出陰性和陽性兩種狀況，出現這種情況的主要原因是因為暴力創傷導致的骨折線較細微，并且保證了完整的股形態，并沒有造成骨折端出現移位的情況，在檢查的過程中，投影體位和周圍的組織結構會出現重疊，因此，通過一般的X線檢查是很難發現的。另外膝關節隱性創傷骨折在一次性暴力或者創傷下，骨小梁會出現壓縮或者中斷的情況，會造成松質骨內部局限性水腫或出血，并沒有發生骨皮質移位和斷裂的情況，在臨床檢查中難以發現骨折特征[7]，因此在臨床中也比較容易出現漏診和誤診的情況[11]。

對于膝關節隱性骨折患者，采用MRI的檢查方式，在組織分辨率上具有明顯的優勢，能發現由于骨小梁斷裂造成的髓腔內局限性出血、水腫，能顯示由于骨小梁斷裂交錯形成的骨折線[12]，通過本次研究發現，研究組30例患者采用MRI的診斷方式相對對照組的診斷方式其診斷率更高，所以在診斷隱性骨折方面采用MRI的診斷方式，相對于一般的X線和螺旋CT來說，具有明顯的優越性。

對于膝關節隱性創傷骨折的分型，是按照損傷有無累及皮質下松質骨、骨性關節面及關節軟骨，可以將其分為3型：Ⅰ型主要是隱匿性皮質下骨折，Ⅱ型主要是隱匿性骨皮質骨折，Ⅲ型主要是隱匿性骨軟骨骨折[13]。通過本研究發現如果是累及到骨皮質的隱性創傷骨折，在MRI檢查中可以發現髓腔內有異常信號，而對于隱性骨內骨折，并沒有出現異常信號情況，也沒有發現骨皮質損傷情況。對于有明確外傷史的軟骨損傷，一般都是與骨皮質同時出現的，單純的軟骨損傷則沒有相應的病史和臨床癥狀，對于該種類型的骨折，將其列為隱性骨折并不合適。按照患者受傷部位異常信號區域內是否有異常信號影，可以將膝關節隱性創傷骨折分為兩種類型，具有諸多優點，一方面，具有簡單易行的特點，更方便于醫生掌握；另一方面，和患者臨床癥狀結合緊密，有利于指導臨床工作[14]。一般情況喜愛，MRI檢查表現有異常信號的患者，其臨床癥狀也比較明顯，患者有明顯疼痛情況，并且無法行走，對于MRI檢查沒有異常信號的患者，一般能夠正常行走。

在MRI診斷中，膝關節隱性創傷骨折的表現沒有特異性，任何原因引起的髓腔水腫的MRI信號表現都與由隱性創傷骨折引起的水腫產生的MRI信號一樣。有關實驗研究表明，患者在過度負重的情況下也有可能造成骨髓水腫，但是又負重引發的水腫一般在2周左右就會消失，并且無臨床癥狀，而由于膝關節隱性創傷骨折引發的水腫，一般要在4周或4周以上才能消失。

使用螺旋CT診斷主要是使用X線診斷后，懷疑是隱性創傷骨折的患者，可以進行多層螺旋CT掃描。MRI主要是用于膝關節隱性創傷骨折患者骨髓水腫較為敏感，可以診斷患者有沒有出現骨折的現象。有研究表示螺旋CT對于骨皮質細微骨折的患者有很好的診斷效果，而MRI主要是用于CT檢查不明確的松質骨骨折的輔助性檢查。本研究顯示，研究組30例患者采用MRI掃描檢查后，出現異常陽性的有29例（96.67%）患者，明顯高于對照組的26例（86.67%）。

綜上所述，對于膝關節隱性創傷骨折患者，首選的檢查方法是采用螺旋CT掃描檢查的檢查方法，在采用該方法之后，對于不明確的患者可以采用MRI進行掃描，二者結合檢查，可以顯著提高膝關節隱性創傷骨折診斷的準確度，并且還可以清楚看到患者的損傷程度、類型等，更有利于臨床診斷和治療，值得推廣和應用。

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