肺減容手術的麻醉處理分析

【摘要】 目的 探討肺減容手術的麻醉方法與管理。方法 選取臨床2013 年1月～2014年6月收治肺減容手術的麻醉管理方法進行分析。結果手術過程中血流動力學基本穩(wěn)定，出血量平均為500 ml，術后順利拔管。結論 LVRS采用低濃度吸入麻醉復合硬膜外阻滯麻醉效果最佳。

【文獻標識碼】B

【文章編號】1674-9308（2015）05-0184-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.05.154

作者單位：150601 黑龍江省尚志市人民醫(yī)院

Processing and Analysis of Lung Volume Reduction Surgery Anesthesia

WANG Jiwei, Heilongjiang Provincial People's Hospital Shangzhi, Shangzhi 150601, China

[Abstract] Objective To investigate the lung volume reduction surgery and anesthesia management. Methods Anesthesia management methods lung volume reduction operation of the patients were analyzed January 2013～June 2014. Results The surgical procedure is basically stable hemodynamics , blood loss averaged 500 ml, after successful extubation. Conclusion LVRS using low concentrations of inhaled anesthesia combined with epidural anesthesia the best results.

[Key words] Lung volume reduction surgery, Anesthesia, Postoperative management

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是由氣流受限為主要特征，以進行性呼吸困難為臨床表現(xiàn)的疾病，影響患者的生活質量，由于單純的藥物治療效果不佳。肺減容手術（LVRS）是用于有明顯肺氣腫的嚴重慢性阻塞性肺病的多種手術方法的總稱 [1]，以緩解呼吸短促等癥狀和一定程度的改善肺功能，是內科治療效果不佳的中重度終末期肺氣腫的外科治療方法。選取臨床2013年1月～2014 年6月收治的肺減容手術的麻醉管理方法分析如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2013年1月～2014年6月行肺減容手術患者24例，其中男22例，女2例，年齡53～64歲，平均57歲。吸氧FEV1＜50%，均為III級。

1.2　方法

1.2.1　麻醉誘導 避免應用任何可引發(fā)支氣管痙攣的麻醉藥和肌肉松弛劑，麻醉誘導應努力達到平穩(wěn)，肌肉松弛，當通過面罩加壓供氧時，避免過大的壓力。采用表麻下清醒氣管插管時，應注意局部麻醉噴霧時及時吸收口腔和咽喉分泌物，以避免窒息而誘發(fā)支氣管痙攣。可以協(xié)助少量的鎮(zhèn)靜藥如丙泊酚（異丙酚）或咪達唑侖，而不是在抑制呼吸的基礎上，患者在一定程度的鎮(zhèn)靜狀態(tài)對插管成功十分有利。

1.2.2　麻醉維持 異氟醚和七氟醚維持麻醉，麻醉加深快，恢復意識迅速，具有心肺影響小的優(yōu)勢，結合短效且無組胺釋放的效果的神經(jīng)肌肉阻滯劑如萬可松（維庫溴銨），有益術后盡早拔管避免長期正壓通氣帶來長期的泄漏。

1.2.3　術中監(jiān)測 包括六導ECG、脈搏氧飽和度、有創(chuàng)血壓、體溫、CVP、PETCO 2等，對心肺功能差者可插入Swan-Ganz導管持續(xù)監(jiān)測肺動脈壓、右房壓和心排血量。經(jīng)食管超聲心動圖檢查對術中心臟監(jiān)測也非常有用。值得注意的是，血氧飽和度在10%～20%，血氧飽和度監(jiān)測結果往往是錯誤的，術中應重復血氣分析，并采取措施，以便及早發(fā)現(xiàn)低氧血癥的發(fā)生率。

1.2.4　麻醉期間 呼吸管理為便于手術操作，需行單肺通氣（OLV）。為了避免過度充盈和肺氣壓傷，應該是較小的潮氣量，延長呼氣時間的方式進行通氣。對于LVRS而言，理想的機械通氣模式應是既能提供充分的動脈氧合，同時又能確切地避免空氣在肺泡內潴留，后者是產(chǎn)生氣胸的潛在危險。使用適度的潮氣量（雙肺通氣期間≤9 ml／kg，單肺通氣期間≤5 ml／kg），低呼吸頻率（雙肺通氣時≤12次／min，單肺通氣時≤16次／min）和延長呼氣時相（I：E=1：3）可以最大程度地避免空氣在肺泡的潴留。非常重要的一點是，一般應將機械通氣時的氣道壓維持在≤2.45 KPa（25 cm H 2O）。氣道峰壓力和阻力的監(jiān)測具有特殊的意義，如突然增加，這表明支氣管痙攣可能發(fā)生或分泌物堵塞。同時，為了確保有足夠的分鐘通氣，呼吸速率應增加，但這種肺泡通氣換氣模式被降低，因此，為了防止低氧血癥和二氧化碳的積累，關鍵監(jiān)測SpO 2和PETCO 2，隨手術進展，連續(xù)地對人工或機械呼吸參數(shù)（最佳潮氣量和頻率）進行調整，以避免過度或換氣不足。

1.2.5　術后管理 早期拔管術后管理是非常重要的。手術前應減少或停止所有麻醉藥，預注入硬膜外局部麻醉劑適量，以使患者清醒前后達到完善的鎮(zhèn)痛作用。手術結束后，嚴格控制拔管時間。呼吸道的吸引應在深度麻醉狀態(tài)下執(zhí)行，以防止窒息和誘發(fā)支氣管痙攣。拔管前靜脈注射利多卡因1～2 mg／kg預防拔管咳嗽，支氣管痙攣。在正常情況下，只要自主呼吸恢復，潮氣量滿意，血氧飽和度在正常范圍內，允許在深麻醉下拔管。對呼吸道分泌物較多，并且潮氣量小的危重患者，在手術結束時做預防性氣管切開術造口，以減少解剖無效腔，便于清理呼吸道及其它呼吸治療 [2]的實施。

1.2.6　硬膜外鎮(zhèn)痛 目前普遍接受的觀點是胸部硬膜外鎮(zhèn)痛（TEA）可作為理想的 LVRS術后鎮(zhèn)痛處理。患者在術前清醒階段即由T3～4或T4～5間隙置入胸部硬膜外導管，在全身麻醉誘導前應細致評估硬膜外麻醉效果和鎮(zhèn)痛的分布范圍，以免術后鎮(zhèn)痛不全，這是至關重要的。因為術后即刻的鎮(zhèn)痛不全往往會導致通氣抑制。局部麻醉劑諸如布比卡因或羅哌卡因均可用于TEA，并可聯(lián)合應用阿片類藥物。在TEA發(fā)揮效能前可能需應用強效血管加壓劑如去甲腎上腺素或去氧腎上腺素（新福林）支持 [2]。

TEA對于減低LVRS患者圍術期并發(fā)癥和死亡率尚無嚴格的對照觀察和研究證實。對肺功能正常而行肺切除的患者，可以證實充分的術后TEA鎮(zhèn)痛可降低并發(fā)癥和死亡率，然而無論如何，TEA已經(jīng)作為LVRS患者術中、術后鎮(zhèn)痛的主要手段廣泛應用。為了保證理想的鎮(zhèn)痛，TEA應一直保持到所有的胸腔引流管全部拔除為止。

2　結果

手術過程中血流動力學基本穩(wěn)定，出血量平均為500 ml，術后順利拔管。

3　討論

目前尚無統(tǒng)一的標準，不同研究機構也有差別。患者有明顯的肺氣腫，氣促影響日常生活，并有明顯氣體滯留的依據(jù)。準備施行LVRS的患者，往往會由于既往的呼吸困難和哮喘危象經(jīng)歷而繼發(fā)憂郁，精神因素常可導致哮喘發(fā)作，這是圍術期的一種嚴重并發(fā)癥。麻醉醫(yī)師非常重要的一點是術前要與患者建立良好的相互關系。適宜的心理預處理可以在術前準備、術前訪視、放置胸部硬膜外導管和施行全身麻醉的過程中完成。抗焦慮治療不僅應在術前進行，而且在整個圍術期都是必需的，同時也是由了解患者病情的同一組醫(yī)師施行術后的早期治療。