8例小兒急性闌尾炎誤診臨床分析

【摘要】目的 進一步提高對小兒急性闌尾炎臨床特點的認識，減少誤診。方法 經臨床觀察與體檢，均因腹痛加重、腹部有固定壓痛點而外診并經手術證實。結果 確診后立即手術治療，均痊愈出院。結論 臨床上闌尾炎引起的腹痛與其他疾病很難區別，且小兒闌尾炎比一般成人腹痛嚴重，不易診斷。如不能早診斷小兒闌尾炎，可能會延誤治療，引起嚴重并發癥，甚至引發兒童死亡；因此小兒闌尾炎的早期診斷至關重要。【關鍵詞】小兒闌尾炎；誤診；手術

【文獻標識碼】B

【文章編號】1674-9308（2015）05-0116-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.05.097

作者單位：1 223200 江蘇省淮安市淮城醫院；2 223000 江蘇省淮安市第一人民醫院

Clinical Analysis of 8 Cases of Misdiagnosis of Acute Appendicitis in Children

YAN Tingxing 1TAO Guoquan 2, 1 Jiangsu Huai'an City Hospital, Huai'an 223200, China, 2 First People's Hospital of Huai'an City, Huai'an 223000, China

[Abstract] Objective To further improve the clinical features of acute appendicitis in children's understanding, reduce misdiagnosis. Methods　The clinical observation and examination, are due to increased abdominal pain, abdominal tenderness point out a fixed clinic and confirmed by surgery. Results The surgical treatment immediately after diagnosis, were cured. Conclusion Abdominal pain and other ailments caused by appendicitis clinically difficult to distinguish, and severe abdominal pain of appendicitis in children than adults, difficult to diagnose. If not early diagnosis of appendicitis in children, may delay treatment, causing severe complications and even death caused by children, therefore crucial to early diagnosis of appendicitis in children.

[Key words] Appendicitis in children, Misdiagnose, Surgery

小兒急性闌尾炎是兒童期腹部最常見疾病，小兒病史敘述不清，檢查不配合，醫生在診斷時由于依據較少，所以不易診斷 [1]。由于兒童時期大網膜發育不全，所以小兒闌尾炎病情往往比成人重。如不能早期診斷，及時治療，極易引起嚴重并發癥。小兒闌尾炎的早期診斷在治療中有著重要作用。現將2003年10月～2014 年11月我院收治的誤診病例治療體會報告如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本組男3例，女5例。年齡：＜3歲2例，4歲3例，6歲1例，7歲2例。入院至確診時間為＜6 h 2例，6～24 h 4例，24～48 h 1例，48～72 h 1例。

1.2　臨床癥狀與體征

此次研究中 8例患兒的主要臨床癥狀：腹部不適或疼痛，其中有2例患兒伴有發熱癥狀，2例伴有嘔吐癥狀，1例患兒出現腹瀉癥狀，1例患兒出現腹脹，1例患兒臍周有壓痛感，還有1例患兒出現右下腹包塊癥狀。

1.3　門診輔助檢查

血常規正常1例，血WBC＜15×10 9/L 2例，15～20×10 9/L 2例，20～35×10 9/L 3例。N正常2例，N＞0.7 2例。7例行B超檢查，提示腸蟲癥1例，腸系膜淋巴結炎4例，其中有3例患兒沒有發生異常現象。對其中的2例患兒進行腹部平片檢查，檢查結果顯示腹腔積氣、腸內氣液平。

1.4　誤診情況

本次所選8例患兒中發生2例胃腸炎誤診，3例腸系膜淋巴結誤診，1例腸痙攣誤診，1例患兒屬于腸蟲癥誤診，還有1例患兒被誤診為不完全性腸梗阻。以上病例均經外科會診及手術證實。

1.5　治療與轉歸

8例誤診患兒確診為闌尾炎后立即進行手術治療，術后證實為闌尾炎。其中1例壞疽性闌尾炎，2例化膿性闌尾炎，2例單純性闌尾炎，2例彌漫性腹膜炎，1例局限性腹膜炎。8例患兒經過治療后，均康復良好，2周內均康復出院。

2　討論

小兒急性闌尾炎是兒童期常見疾病之一。這個時期小兒發生闌尾炎腹痛與其他疾病引起的腹痛較難區別，小兒又難以向醫生描述病情，給臨床診斷帶來較大困難。如得不到及時治療，極易引起并發癥，穿孔率可達40%，新生兒可高達80%，因此，闌尾炎的早期診斷至關重要。

2.1　誤診原因分析

患兒不能清楚的提供病史給臨床診斷帶來困難，另外臨床醫師對小兒急性闌尾炎的臨床特點認識不夠。小兒急性闌尾炎一般多發于5～12歲的兒童，主要臨床表現：嘔吐、發熱、腹痛 [2]。小兒闌尾炎的主要鑒別點就在臨床表現上，一般情況下闌尾炎的疼痛先于嘔吐和發熱發生，而感染性腸炎引起的腹痛發生在嘔吐之后，疼痛先于嘔吐和發熱是典型闌尾炎的主要診斷標志，比較容易辨別。但是，如果小兒闌尾炎體征不典型，導致較難診斷。這種情況出現的原因可能與小兒的闌尾位置、年齡、病程等因素有關。兒童不能準確、清晰的向醫生描述腹痛程度和疼痛的具體位置，一般是由于患兒出現哭鬧、嘔吐或者發熱等癥狀而就診，這給臨床診斷帶來很大的困難，容易發生誤診。有關報道顯示，小兒闌尾炎的誤診率高達30%，嬰幼兒則接近45%。小兒急性闌尾炎發病后30～48 h即可穿孔，如果診斷延誤超過36～48 h，穿孔率高于60% [3]。年齡越小，穿孔率越高，穿孔發生率與年齡成反比。此外醫生對門診資料分析不全面也是引發誤診的主要原因。本組中有2例患兒血WBC＞10×10 9/L，N＞0.7，而這種不正常的情況確沒有引起門診醫生的重視。僅僅依靠B超檢查是遠遠不夠的，本次研究中有5例誤診患兒在B超及腹部平片檢查下出現誤診。

2.2　減少誤診措施

小兒闌尾炎的診斷較為困難，容易產生誤診，基于此醫生在診斷時必須遵隨“嚴謹、細心、仔細”的原則，在取得小兒配合的情況下再進行相關診斷。檢查時要態度和藹可親、動作輕柔，進行左右下腹部對比檢查，檢查過程中仔細觀察患兒的反應，并據此做出合理的判斷。小兒急性闌尾炎主要診斷標準：患兒有持續6 h左右的嘔吐、惡心伴腹痛癥狀，腹部一旦有碰觸會影響患兒活動；或者出現腹瀉、腹痛；嬰幼兒出現嘔吐、發熱，不明原因的哭鬧等都可能是小兒急性闌尾炎，診斷時要做好與其他急腹癥的區別診斷。另外，患兒體內白細胞計數也與闌尾炎有著較為密切的聯系。據有關研究顯示，小兒闌尾炎伴有白細胞增多或不同程度變化癥狀。本次研究中有1例誤診患兒血WBC正常。其他7例誤診患兒血WBC均有異常現象，而沒有引起醫生足夠重視。

近幾年，隨著影像技術的發展，B超檢查逐漸被廣泛應用到闌尾炎診斷中，超聲診斷能夠清晰的表現患者病灶圖像、癥狀等，診斷合格率比較高。但是，萬事沒有絕對性，再精密的檢查也可能出現錯誤，本次研究中8例誤診患兒經B超檢查7例均未發現闌尾病變。造成診斷失誤的原因可能與患兒病程有關，在B超下不能顯示正常人闌尾炎，只有在闌尾壁增厚時才能在B超下顯示。誤診的出現也可能與B超操作人員技術有關，或者由于B超檢查沒有固定人員，這些都可能造成誤診，所以B超檢查要進行多次、反復檢查，并結合病情特征，進行合理的診斷。

小兒闌尾炎的準確檢查建立在較高的檢查技巧上，小兒檢查比較特殊，醫生在檢查時應該特別注意小兒舉止和腹部外形。急性闌尾炎兒童由于受疼痛的折磨，走路比較慢，而且往往變為弓身，行走較費力。闌尾炎的腹部觸診技巧是在取得小兒配合的情況下輕柔的檢查，觸診時積極與小兒交流、分散小兒注意力 [4]。體檢時如果患兒不配合可以在患兒睡眠時進行體檢與相應的對比檢查。

總之，小兒急性闌尾炎的診斷不能單單依據某一種診斷標準就確診，必須結合多種診斷方式和患兒病情、癥狀等進行綜合判斷，降低門診誤診率。