不同術式治療高血壓腦出血臨床研究

【摘要】 目的 研究分析不同術式治療高血壓腦出血的臨床效果。方法對2010年～2013年期間收治的229例高血壓腦出血患者采用不同術式治療結果進行回顧性分析，研究不同術式治療高血壓腦出血的臨床效果。結果 鉆孔引流術組的首次血腫清除率是30％～85％，病死率是8.1％；微創小骨窗開顱組死亡率是6.5％；傳統骨瓣開顱術組的死亡率是26.9％。討論 應根據高血壓腦出血患者的臨床表現與CT影像學資料進行分析，為患者選擇最佳的治療術式，若病情發生變化，可改變術式以提高存活率。

DOI: 10.3969/j.issn.1674-9308.2015.02.060

作者單位：266214 山東省即墨市第二人民醫院神經外科

Study on Different Surgical Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage

YU Zongguang (Neurological Surgery of The second people's hospital of jimo, Jimo 266214, China)

[Abstract] Objective Research and analysis different operative methods for treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods For during the period of 2010 to 2013, taking 229 cases of hypertensive cerebral hemorrhage were treated by different surgical. Results were retrospectively analyzed, find different operative methods for treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Results Drilling drainage of hematoma clearance rate is 30％ ～ 85％ for the first time, the fatality rate is 8.1％, mortality of minimally invasive small bone window craniotomy group was 6.5％, the mortality of traditional bone flap craniotomy group is 26.9％. Conclusion Should be based on the clinical manifestations of the patients with hypertension cerebral hemorrhage with CT image data were analyzed, and the surgical treatment for patients to choose the best treatment, if the condition change, to change operation in order to improve the survival rate.

[Key words]　Hypertension cerebral hemorrhage, Different operative methods, Clinical research

高血壓腦出血是一種死亡率非常高的疾病，采用不同的手術一般產生的效果都是不同的。本次研究主要是對高血壓腦出血的患者采用不同術式行回顧性分析，現作報道如下。

1　臨床資料

1.1　鉆孔置管引流組

共86例高血壓腦出血患者，男49例，女37例，平均年齡（65±1.8）歲。術前意識清醒者19例，嗜睡35例，淺昏迷狀態28例，4例患者是中度昏迷。有68例伴有偏癱，79例病理反射陽性，所有患者的高血壓病史在3年～20年之間。CT檢查發現，有52例是基底節區出血，有20例是丘腦出血，還有14例是皮層下出血，已進入腦室的有20例。所有的患者中有9例患者是在發病8h內完成，有52例患者是在8h～72h內完成，還有25例患者是在超過72h進行手術的。

1.2　微創小骨窗開顱組

共91例患者，男57例，女34例，平均年齡（66±0.8）歲。術前意識清醒只有2例，嗜睡有27例，有48例淺昏迷，還有14例患者是中度昏迷。伴偏癱的患者有76例，病理反射陽性有85例，這組患者的高血壓病史是2.5年～18年。CT檢查發現，有61例患者是基底節區出血，有18例是丘腦出血，還有12例是皮層下出血，其中有25例患者已經進入腦室。所有患者中在8h內進行手術的有15例，在8～72 h內進行手術的有46例，還有30例患者是在72 h之后進行手術。

1.3　傳統骨瓣開顱組

共52例，男性32例，女性20例，平均年齡是（59±0.3）歲。術前嗜睡的患者有3例，淺昏迷的患者有21例，中度昏迷的患者有24例，深度昏迷的患者有4例，所有患者高血壓病史是2～14年。CT檢查發現，有32例患者是基底節區出血，有9例患者是丘腦出血，有6例患者是皮層下出血，有4例患者是小腦出血，還有1例患者是腦干出血，其中已經進入腦室的有17例。所有患者中在8 h內接受治療的有14例，在8～72 h內接受治療的有27例，超過72 h的有11例。

2　手術方法

2.1　鉆孔置管引流術

先對所有的患者采用CT檢查確定顱骨鉆孔的位置。局部麻醉，作長度為2.5～3 cm的切口，在進行顱骨鉆孔避開腦皮層血管用14號腦室引流管穿刺血腫，在引流管到達血腫中心之后，拔出引流管的內芯，采用針筒進行抽吸，用生理鹽水進行等量置換;觀察，如無活動性出血，切口縫合，引流管固定，管內注入3萬U尿激酶，在關閉引流管4h之后打開。治療后CT復查，如血腫已經消除了80％ 以上，引流管拔除，如果少于80％繼續應用尿激酶，直到血腫消除為止 [1]。如果手術中還有活動性出血，則應轉換微創小骨窗開顱血腫清除手術。

2.2　微創小骨窗開顱血腫清除術

對患者進行常規的局部麻醉與消毒。在距離血腫最近的部位切出長度大約是4 cm的切口，在下方形成3 cm×3 cm的骨窗。電灼腦皮層大約20 cm，之后就可以采用腦壓板鈍性分離進入到血腫腔內進行分離，從而清除血腫，同時要做好止血工作。觀察，如無活動性出血，腦壓已經明顯降低，切口縫合，可不置引流管 [2]。如果手術完成之后還有活動性出血，需要在進一步延伸切開，轉換成骨瓣開顱手術。

2.3　傳統骨瓣開顱術

傳統骨瓣開顱術就是在全麻的狀態下進行開顱血腫清除術與骨瓣減壓術，具體的手術方法與神經外科醫師的做法大致相同，相信大家都比較熟悉。

3　結果

3.1　鉆孔置管引流組

共有79例存活，7例死亡，死亡率是8.1％（79/86），引流的平均時間是5 d，首次血腫清除率CT檢查后發現在30％～85％，平均在45％左右。在經過尿激酶血腫液化引流之后7 d內，CT檢查發現血腫清除率在80％以上的患者已經達到了87.7％。對于死亡的患者，其中有4例患者是因為顱內出血且年齡較大，患者的家屬也已經放棄了治療，有2例患者是因為并發的消化道出血死亡，還有1例患者是因為并發肺感染死亡。并且在治療的過程中有4例患者手術或仍然出血不止，但轉換成微創小骨窗開顱術血腫清除術后，使得患者存活了下來。

3.2　微創小骨窗開顱血腫清除組

在手術完成之后經過CT檢查發現，血腫的清除率在75％到100％，死亡了6例患者，總死亡率是6.5％，其中還有3例患者重殘，有36例患者輕殘。死亡的患者中有2例發生了再出血，患者的家屬已經放棄了治療，其中有3例患者是因為并發消化道出血死亡，還有1例是因為肺部感染死亡。并且在手術中有3例患者顱內壓高，但是在CT檢查中并沒有發現其它部位的血腫，在轉換成傳統骨瓣開顱術之后，這3例患者都成功存活。

3.3　傳統骨瓣開顱血腫清除組

共有52例患者，在手術結束之后的CT檢查中發現，血腫清除率是95％～100％，有14例患者死亡，死亡率是26.9％，其中還有9例患者重殘，有27例患者輕殘。有2例無并發癥存活。死亡的患者中有7例患者是因為腦功能衰竭，有4例是因為并發消化道出血，有3例是因為肺部感染。

4　討論

通過本文的相關研究分析，我們可以得到以下這幾點結論。

4.1　手術方式

對于高血壓腦出血患者經CT檢查之后，如果確定要采用手術治療，應選擇一種最佳的手術方式。不同的手術都有各自不同的有優缺點。在選擇手術方法的過程中需要考慮患者的病情、出血量、出血部位以及發病時間等各種相關的因素。在臨床上一般會將高血壓腦出血的患者分為5級，通常情況下對于2～3級的患者是采用鉆孔置管引流術或者微創小骨窗開顱清除術，對于3～4級的患者則一般可以采用微創小骨窗開顱血腫清除術治療以及傳統骨瓣開顱血腫清除術 [3]。如果5級患者一定要采用手術治療，則只能夠采用傳統骨瓣開顱血腫清除術。而對于基地節區出血或者是丘腦出血的情況可以采用鉆孔置管引流術或微創小骨窗開顱清除術，如果是腦皮質以及皮質下出血則需要采用鉆孔置管引流術。還有就是對于小腦出血或腦干出血需要采用傳統骨瓣開顱清除血腫，如果出血已經進入了腦室則需要將微創小骨窗開顱血腫清除術與鉆孔置管腦室引流術一起使用。對發病時間小于8h且患者的病情不夠穩定的患者需要采用傳統骨瓣開顱血腫清除術，如果患者的發病時間大于8h且病情穩定的患者，則可以采用鉆孔置管腦室引流術。

4.2　術式互補

在治療高血壓腦出血的過程中，不同術式之間都有各自不同的特點，但術式之間并不是孤立的，而是一種互補的關系，通過本次的研究也能夠發現，在手術的過程中如果病情發生了變化，中轉術式能夠明顯的提高患者的存活率。而術式互補主要是指在治療同一個患者的過程中采用多種術式一起使用，比如在治療出血已經進入患者腦室的高血壓腦出血患者，有一種四步微創法，在這種治療方法中需要鉆孔置管引流術與微創小骨窗開顱血腫清除術一起治療，這樣才能夠更好的治療患者，以提高患者的存活率。

因此，對于高血壓腦出血的患者需要根據患者的臨床表現與檢查結果來選擇最好的手術治療方式，要利用各種術式中的特點，當病情發生變化時，可中轉術式以提高存活率。