腹股溝疝術后慢性疼痛的診治分析

【摘要】目的　討論腹股溝疝術后慢性疼痛的診治經驗。方法 回顧分析11例腹股溝疝術后慢性疼痛患者的臨床資料，總結診斷及治療的經驗。結果 11例患者中6例經物理療法及局部神經阻滯得到治愈和緩解。5例患者經手術治療，行神經分解或離斷獲得治愈和緩解。結論 腹股溝疝術后慢性疼痛的患者應積極治療，先行物理治療和神經阻滯，無緩解可行手術治療。術中操作輕柔，合理解剖，有效保護是關鍵。

【文獻標識碼】B

【文章編號】1674-9308 （2015）04-0064-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.04.051

作者單位： 117000 遼寧省本溪市中心醫(yī)院

通訊作者：張燦剛，E-mail：bxacan@163.com

To Explore the Treatment for Postoperative Chronic Pain of Inguinal Hernia Patients

JIANG Mingming　ZHANG Cangang, SHI Chun The central hospital of Benxi city, Benxi 117000, China

[Abstract] Objective Toreport the experience of diagnosis and treatment for the postoperative chronic pain of the patients with inguinal hernia. Methods 11 cases of inguinal hernia surgery with chronic pain were included in this study. We summarized the experiences of diagnosis and treatment of these patients. Results 6 of 11 patients were cured after physical therapy and the local nerve block. The other 5 patients were cured or eased after surgery of nervous breakdown or severed. Conclusion The patients with chronic pain after groin hernia surgery should receive active therapy. First, they should got physical therapy and nerve block. If invalid, we can select the operation .The doctors should remember that soft operation, rational anatomy, and reasonable effective protection are the key in an operation.

[Key words] Postoperative hernia, Chronic pain, Diagnosis, Treatment

腹股溝疝是普外科常見和多發(fā)病之一，以老年和兒童多見，男性多于女性。據(jù)統(tǒng)計，人群發(fā)病率高達0.3%，嚴重影響患者的學習和工作，若不及時治療，有發(fā)生嵌頓和絞窄的可能，甚至危及患者的生命 [1]，而腹股溝疝修補術是治療腹股溝疝的主要方式之一，據(jù)不完全統(tǒng)計，全世界每年進行腹股溝疝手術超過2 000萬例，國內尚無完整的數(shù)字統(tǒng)計。腹股溝疝修補術后腹股溝區(qū)出現(xiàn)持續(xù)麻木、疼痛、感覺異常等是臨床比較常見的疝修補術后并發(fā)癥，腹股溝疝手術后約60%的患者有不同程度的疼痛，3個月以上的慢性疼痛發(fā)生率為6%～11% [2]。尤其是頑固性疼痛，嚴重影響了患者的生活質量，而提高術后生活質量也是衡量疝手術的一個重要評價指標 [3]。腹股溝神經的保護也越來越引起人們的重視。我科于2005～2013年收治11例腹股溝疝術后疼痛的患者，現(xiàn)在把對其治療體會匯報如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組11例患者，男10例，女1例，年齡32～74歲，中位年齡54.5歲，右腹股溝斜疝6例，右直疝2例、左腹股溝斜疝2例、股疝1例，行bassini式修補5例、無張力疝修補5例、Mavey法修補1例。9例術后即出現(xiàn)腹股溝區(qū)疼痛，表現(xiàn)為切口下持續(xù)性燒灼樣疼痛，其中4例伴有電擊樣放散性疼痛，較劇烈。2例術后1～2周出現(xiàn)切口處區(qū)域燒灼樣疼痛，陣發(fā)性加重。11例患者術前均無腹股溝區(qū)疼痛病史。

1.2　治療方法

11例患者均首先采取非手術治療。一種為物理療法：理療和針灸。另一種為局部神經阻滯：2%利多卡因封閉腹股溝神經。其中4例患者經上述治療4周后癥狀無緩解，1例患者緩解后又復發(fā)而行手術治療。5例患者手術從原手術入路，2例見腹股溝神經在外環(huán)口行神經卡壓松解術，3例見腹溝股區(qū)瘢痕明顯，無法分離神經行腹股溝神經離斷術。

2　結果

11例患者中4例患者經治療后癥狀消失，2例患者癥狀明顯減輕，隨訪4個月，癥狀無復發(fā)和加重。5例手術患者中4例疼痛癥狀完全消失，1例患者疼痛癥狀明顯減輕，隨訪四月無加重。

3　討論

腹股溝疝術后慢性疼痛是指以手術后持續(xù)至少3個月疼痛為主的臨床綜合癥，但不包括惡性腫瘤、慢性感染導致的疼痛以及術前已存在的疼痛。也有學者認為是指術后疼痛不可能緩解、難以處理和超過了正常恢復時間仍存在疼痛的情況。Aasvang和Kehlet篩選111篇文章，其中35篇報道的病例數(shù)大于100例同時以疼痛持續(xù)時間超過6個月為標準的術后慢性疼痛發(fā)生率約12% [4]。國內學者報道疝術后頑固性疼痛的發(fā)生率為1%～2% [5]。腹股溝疝術后慢性疼痛是嚴重的術后并發(fā)癥之一，嚴重影響了患者的生活質量，其發(fā)生遵循“外科神經損傷—神經重塑—疼痛”的機制，腹股溝疝術后慢性疼痛是腹股溝區(qū)感覺和運動神經損傷的結果，與疼痛有關的神經是髂腹下、髂腹股溝、生殖股神經生殖支和股外側皮神經。髂腹股溝和髂腹下神經起自T 12和L 1，經腹膜后腰大肌旁于近髂前上棘處穿過腹橫肌和腹內斜肌，于腹內斜肌淺層穿出，髂腹股溝神經皮支在腹股溝管內行于精索的前方，主要分布于陰囊的表面。生殖股神經起自L 1-L 2，在輸尿管后方斜向下行，生殖股神經生殖支行于精索后下方，主要分布于陰囊前面，支配提睪肌和陰囊皮膚；股支支配股三角的皮膚。髂腹股溝神經和生殖股神經生殖支的吻合支先行于精索的前上方，由精索上面漸轉向背側，分布于陰囊背側，其分支可相互滲入對方支配范圍。

3.1　損傷原因

在疝修補術中，腹股溝神經部分或全部切斷；部分縫扎以及網片被纖維物質粘連充填后收縮從而引起神經扭結或陷夾；瘢痕組織壓迫神經或神經被結扎以及神經瘤形成等是腹股溝疝術后慢性疼痛的常見原因。starling等 [6]認為疝修補術手術區(qū)纖維粘連牽扯、卡壓神經會導致神經損傷。因為長時間對神經的壓迫會導致神經組織改變，包括脫髓鞘、軸索損傷和沃勒變性。神經橫斷可導致創(chuàng)傷性神經瘤。

3.2　疼痛的類型及臨床表現(xiàn)

臨床上將腹股溝疝術后慢性疼痛分為兩型。第一型為傷害性疼痛，表現(xiàn)為腹股溝區(qū)的燒灼樣，鈍痛或者牽拉樣疼痛，其腹股溝神經的傳導性依然存在。第二型為神經性疼痛，這類患者疼痛較劇烈，表現(xiàn)為陣發(fā)性電擊樣疼痛、持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重。該類患者存在神經傳導障礙，有可能出現(xiàn)神經瘤。

3.3　診斷

3.3.1　依據(jù)患者的病史 術前無腹股溝區(qū)疼痛病史，術后出現(xiàn)腹股溝神經支配區(qū)域的疼痛。

3.3.2　神經阻滯有助于鑒別哪條神經損傷 髂前上棘內上方2 cm處封閉治療，如果癥狀緩解則為髂腹下神經或髂腹股溝神經損傷；在外環(huán)口下距恥骨結節(jié)1.5～2.5 cm處行封閉治療。如果疼痛癥狀緩解，而在髂前上棘內上2 cm處行封閉治療無效則是生殖股神經損傷。

3.3.3　排除切口感染、血腫、疝復發(fā)、疝囊高位結扎引起腹膜張力性疼痛以及恥骨炎。

3.4　治療

3.4.1　非手術治療 （1）物理療法包括理療和針灸治療。針灸、理療足三里和阿是穴，針灸可以通過刺激分泌內源性阿片樣物質，簡單又經濟 [7]。（2）局部神經阻滯。0.5%的利多卡因在腹股溝神經走行區(qū)或疼痛觸發(fā)點注射。（3）藥物治療，口服鎮(zhèn)痛藥如非甾體抗炎藥及弱阿片類止痛劑，局部涂非甾體抗炎藥物如扶他林。（4）心理治療，用于減小患者的焦慮狀態(tài)。

3.4.2　手術治療 目前，臨床上還沒有規(guī)范的手術治療指征。Seid 等 [8]認為，患者癥狀在4～6周內無緩解，就有必要再次手術探查，如果持續(xù)3個月以上，就應行神經松解術或神經切斷術。本組5例患者均在非手術治療4周后無效才采取手術治療。手術方式：有神經松解術、神經修復術（一期縫合或移植）和神經切除或切斷術。神經松解術僅適用于神經受到壓迫而非損傷的情況，但如果神經受卡壓時間較長那么行神經松解術的效果就不理想，可能與神經長時間受壓導致神經變性，脫髓鞘反應有關或者可能已產生神經瘤。神經切除術是以喪失感覺功能代價來換取疼痛的緩解，當生殖股神經切除時，經常需同時切除部分髂腹股溝神經，這可能導致大陰唇和股三角區(qū)皮膚感覺的減退和提睪反射喪失。此外，受神經反饋機制的影響，切除相應神經支配的區(qū)域仍可能還遺留神經痛。但國內學者 [9]認為術后感覺障礙的發(fā)生隨時間的延長有所好轉。究其原因，脊神經呈節(jié)段性分布，相鄰節(jié)段之間、與對側脊神經之間感覺分布存在重疊。

3.4.3　預防 有效地減少腹股溝疝術后疼痛的發(fā)生，關鍵在于預防。我們的體會：（1）手術要輕柔操作，避免鈍性游離及撕扯，防止神經被牽拉離斷，以銳性解離為主。（2）了解腹股溝區(qū)神經走行，術中注意保護。術中暴露并保護神經的術后疼痛發(fā)生率低于未保護上述神經或切斷神經的患者。（3）行無張力疝修補時，注意補片的平整，防止扭曲，折疊，將神經卡壓。（4）縫合組織不要過深，結扎組織不要過多，特別是縫合腹外斜肌腱膜時，注意其下走行的髂腹股溝神經，避免縫合。（5）縫合固定補片于恥骨結節(jié)時避免過深過寬縫合，避免把出外環(huán)口的神經縫合。（6）注意神經走行變異。如果髂腹股溝神經過晚的進入腹股溝管內或較早的離開腹股溝管，此時應用補片時應將補片剪開裂隙，使神經從裂隙中通過，以免神經卡壓。（7）如果意外的損傷了神經，可將神經的近端切斷一部分，以免術后疼痛。有學者 [10]建議行疝修補術時可以預防性行髂腹股溝神經切除，以降低術后疼痛的發(fā)生。但可能引起諸如提睪肌萎縮、腹股溝區(qū)感覺喪失等后果，所以該手術方式值得商榷。

隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，對疝的認識不斷加深，其手術方式也多種多樣，而疝修補術需要依據(jù)個體化原則，特別是近幾年來，疝外科的蓬勃發(fā)展，如何實行個體化治療，提高術后生活質量，成為衡量手術的一個重要的客觀指標，遵循個體化原則，熟悉每一個手術方式，減少手術并發(fā)癥的發(fā)生是對每一個疝外科醫(yī)生的基本要求。隨著腹腔鏡疝修補術的開展，對外科醫(yī)生提出的要求也越來越高。如何減少術后疼痛的發(fā)生，術中操作輕柔，合理解剖，有效保護是關鍵。