內鏡下經瘺口置管沖洗引流治療食管癌術后胸內吻合口瘺

余才華，李鴻偉，張建斌，謝忠海，張 軍

(湖州市中心醫院，浙江 湖州 313000)

內鏡下經瘺口置管沖洗引流治療食管癌術后胸內吻合口瘺

余才華，李鴻偉，張建斌，謝忠海，張 軍

(湖州市中心醫院，浙江 湖州 313000)

目的:探討內鏡下經瘺口置管沖洗引流對治療食管癌術后胸內吻合口瘺的療效。方法:回顧總結10例我院收治的胸內吻合口瘺患者，均在內鏡引導下經瘺口置入沖洗引流管，同時行胃腸減壓，胸腔閉式引流，抗感染，減少消化液分泌，營養支持治療及康復治療。結果:經內鏡引導下經瘺口置入沖洗引流管，同時行胃腸減壓，胸腔閉式引流，抗感染，減少消化液分泌，營養支持治療及康復治療，10例患者均治愈出院。結論:內鏡下經瘺口置管沖洗引流是治療食管癌術后胸內吻合口瘺的一種有效的方法。

內鏡下經瘺口置管沖洗引流;食管癌;胸內吻合口瘺

吻合口瘺是食管癌術后嚴重的并發癥，是造成術后死亡的主要原因之一。據國內外文獻統計，其發生率為3%—5%，胸內吻合口瘺死亡率為50%左右［1］。瘺口一般位于胸腔深部縱膈附近，胸腔引流管難以準確到達，吻合口瘺的治愈率一直不高［2］。自2011年起，我們采用內鏡下經瘺口置管沖洗引流治療食管癌術后胸內吻合口瘺10例，療效顯著，現總結報道如下。

一、資料和方法

2011年1月至2013年12月我們共收治食管癌術后胸內吻合口瘺患者10例，其中外院轉入6例，本科室4例;男性8例，女性2例;年齡55-72歲;左胸吻合3例，右胸吻合7例。患者均在胃鏡引導下經瘺口置入沖洗引流管，同時行胃腸減壓，胸腔閉式引流，抗感染，減少消化液分泌，營養支持治療及康復治療。

二、結 果

10例患者從治療開始到經造影證實瘺口愈合，并進流質飲食的時間為14-108天，平均(38.53±19.45)天，全部治愈出院。

三、討 論

胸內吻合口瘺是食管癌術后嚴重的并發癥之一，其原因是多方面的:(1)吻合口血供受損，包括動脈及靜脈的損傷、血腫等;(2)張力過大，術中代食管臟器游離不充分、高位吻合，術后胃排空障礙、胃腸減壓不暢等;(3)吻合操作失誤，吻合緣對合不佳、兩端口徑不一、縫合失誤等;(4)吻合局部條件差，吻合口周圍有積液、感染、術前放療、斷端癌殘留，吻合處組織水腫、損傷嚴重;(5)全身條件差，術前未糾正的嚴重營養不良、貧血等;(6)術后其他并發癥，膿胸、呼吸系統并發癥、胸腔積液、上消化道排空障礙等。

降低吻合口瘺的發生重在預防，選擇合適的患者、采取主刀醫生熟悉的術式及吻合方法、減少術中的副損傷等是胸外科醫生應努力做到的。胸內吻合口瘺一旦發生，多數患者中毒癥狀明顯，嚴重者出現感染性休克。部分患者吻合口瘺造成吻合部位出血，嚴重者出現危及生命的消化道大出血。對于發現及處理不及時的吻合口瘺，進一步可能發展為氣管食管瘺。因此，及時發現吻合口瘺并采取合適的治療方法對于降低吻合口瘺的死亡率至關重要。

術后吻合口瘺一般分為早期瘺(小于3天)和中晚期瘺，早期瘺主要與術者的吻合技術有關，中晚期瘺大多是一些綜合因素。早期瘺臨床上多可以通過胸腔引流管發現問題，中晚期瘺往往由于胸腔引流管已拔出或瘺出液已經形成包裹腔，多需造影甚至胃鏡檢查才能明確診斷。吻合口瘺治療的總體原則為保證引流通暢、控制感染、改善全身營養情況、促進恢復。因根據患者的具體情況選擇手術治療或非手術治療，大部分患者以非手術治療為主［3］。

確診吻合口瘺后應立即放置胸腔閉式引流管，位置應放在膿腔相對低位以確保引流通暢，引流管不能太細以免堵塞，若膿腔分隔則應分開纖維隔或分別引流。對于難以準確放置胸腔閉式引流管的患者，可以在CT定位引導下放置胸腔閉式引流管。對于吻合口瘺的患者，我們術后10天左右行胃鏡檢查，不僅可以看到瘺口的位置、大小，還能鑒別是吻合口瘺還是胸胃穿孔，同時在胃鏡引導下經瘺口置入縱膈沖洗引流管及經鼻空腸營養管。置入的縱膈沖洗引流管我們選擇荷蘭某公司生產的10號復爾凱鼻胃管，并放置到縱膈膿腔的最佳引流位置，并將膿液一并抽出，送培養及藥敏檢查，便于指導抗生素的選擇及應用。每天早晚給予500毫升的生理鹽水沖洗一次，沖洗后連接負壓吸引。胸腔引流管與縱膈引流管如處于同一腔隙，沖洗液可經胸腔閉式引流管引流出;若不處于同一腔隙，縱膈引流管需一邊沖洗，一邊抽吸，并觀察抽吸液的顏色，直到澄清為止。治療過程中，需行胸部CT檢查，以了解膿腔的變化及胸腔引流管、縱膈引流管的位置，并做適當的調整。當局部造影證實膿腔情況穩定，引流液逐漸減少，患者一般情況好，體溫及血象正常，胸腔引流管可改為開放引流，每周退管2.0厘米，直至拔出胸腔引流管。縱膈引流管可停止沖洗，每周退管2.0厘米，并持續負壓吸引，以利于遠端腔隙閉合，并最終達到膿腔閉合，拔出縱膈引流管的目的。

早期胃腸減壓是必須的，不僅可以減輕吻合口局部水腫，而且可以減少消化液露出對胸腔內臟器的腐蝕，減輕胸腔污染，避免膿腔進一步擴大。在瘺口和膿腔逐漸縮小和或竇道形成后可拔出胃管。使用抑酸藥或生長抑素不僅可以減輕內環境紊亂，而且隨著消化液分泌減少，有利于感染的控制和瘺口的愈合。根據膿液培養結果，選用敏感抗生素，當體溫和白細胞接近正常或正常后可改成消化道給藥或停藥。充足的營養是組織愈合的保證，不僅要給予足夠的蛋白質，還要有充足的碳水化合物和脂肪以提供新陳代謝和運動所必須的能量。我們早期采取腸外營養聯合腸內營養，病情穩定后采取腸內營養。我們鼓勵患者在病情許可的情況下盡早下床活動和適度的呼吸功能鍛煉，有助與患者的恢復，減少并發癥的發生，促進膿腔閉合。

瘺口的愈合實際上是瘺口周圍組織的粘連、包裹、填塞，使得膿腔逐步縮小，乃至消失的過程。瘺口周圍裸露，缺乏正常組織支撐時，治療效果不佳，我們采用內鏡下經瘺口置管沖洗引流治療食管癌術后胸內吻合口瘺，治愈率高，治愈時間較之前大幅度縮短，是一種行之有效的方法。對于瘺口周圍包裹性膿腔的中晚期瘺和胸腔引流管難以準確到達的縱膈瘺尤為實用。

［1］任光國，周允中.胸外科手術并發癥的預防和治療［M］.北京:人民衛生出版社，2004:358-361.

［2］李 明，俞明峰，張 勤，等.新三管法治療食管癌術后胸內吻合口瘺［J］.中華胸心血管外科雜志，2010，26:67-68.

［3］胡盛壽.心胸外科學高級教程［M］.北京:人民軍醫出版社，2012: 427-428.

R735.1

A

1002-1701(2015)10-0134-02

2014-12

余才華，男，本科，副主任醫師，研究方向:肺癌及食管癌微創治療。

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.10.070