關于小兒外科基層醫師腹腔鏡培訓的幾點思考

【摘要】 目的 探討小兒外科基層醫師的腹腔鏡規范化培訓的方式、內容和出路。方法　2009年至今，哈爾濱醫科大學附屬第二醫院小兒外科對15名基層醫師進行小兒腹腔鏡技術培訓，采取定期理論學習、長期模擬訓練、部分臨床實踐等規范化操作體系。結果 培訓醫師能夠掌握小兒外科腹腔鏡手術操作技術，回到基層單位可以開展小兒腹腔鏡手術。結論 規范化的小兒腹腔鏡培訓體系可以提高基層醫師腹腔鏡理論水平和手術技能，推動小兒外科腹腔鏡技術在基層單位的應用發展。

doi:10.3969/j.issn.1674-9308.2015.02.001

作者單位：150086　哈爾濱醫科大學附屬第二醫院小兒外科

通訊作者：李昭鑄，E-mail：zhaozhu247@163.com

Thinking About the Laparoscopic Training of Pediatric Surgeons

YANG Shulong　CUI Qingbo　SHI Manyu　JIANG Zhitao　LI Zhaozhu (The pediatric surgery department in the Second affiliated hospital of Harbin medical university, Harbin 150086, China)

[Abstract] Objective To investigate the approach，content and way of laparoscopic standardized training for pediatic surgeons. Methods Since 2009, fifteen surgeons have a laparoscopic technique training in the pediatric surgery department of the second affiliated hospital of Harbin medical university. The standardized training about　theory instruction, long-term simulation training, clinical practice. Results Training surgeons could master the pediatric laparoscopic technique, who carried out pediatric laparoscopic surgery independently in basic unit. Conclusion The level of laparoscopic theory and operation skills of training surgeons have been improved by the standardized training system of pediatric laparoscopic, which promote the development of pediatric surgery laparoscopy in grassroots units.

[Key words] Laparoscopic, Pediatric surgery, Training

腹腔鏡外科的發展使外科技術發生了一場革命，微創外科將成為21世紀外科學發展的主要方向之一 [1]。小兒腹腔鏡手術更因其創傷小，疼痛輕，恢復快，瘢痕輕，手術效果與傳統手術無差別，受到患兒及其家屬的普遍接受 [2]。我院小兒外科是東北三省較早開展小兒外科腹腔鏡手術的科室之一，目前已成為黑龍江省唯一的小兒外科疾病質控中心，可獨立開展腹腔鏡輔助膽總管囊腫根治術、腹腔鏡下巨結腸根治術等復雜小兒外科手術，常規開展2、3級小兒外科腹腔鏡手術。2009年至今，哈爾濱醫科大學附屬第二醫院小兒外科對15名基層醫師進行小兒腹腔鏡技術培訓。我們采取定期理論學習、長期模擬訓練、部分臨床實踐等方式，使得培訓醫師能夠掌握小兒外科腹腔鏡手術操作技術，15名醫師均順利完成培訓，回到基層單位可以獨立開展小兒腹腔鏡手術?，F將我們的培訓體會進行總結。

1　小兒外科腹腔鏡培訓的方式和內容

目前，小兒外科腹腔鏡培訓主要包括臨床進修培訓和專項培訓班培訓兩種。臨床進修培訓時限多為6～12月，可以對腹腔鏡手術患者的診療全程學習，參與患者圍手術期的管理，親臨腹腔鏡手術中各種情況甚至并發癥的處理，了解腹腔鏡器械的實踐操作，手術人員之間的配合，同時可與術者進行技術上的交流。基層醫師可以根據自身科研需要對患者進行隨訪。我科室參與培訓醫師均屬于臨床進修培訓，但基層進修醫師多觀摩手術，臨床操作訓練較少，此項限制了基層醫師培訓過程的實踐訓練。短期專項培訓班培訓時限7～14天，內容包括腹腔鏡專家授課、影像資料講解、腔鏡器械訓練、動物模型手術實驗等。但由于受到教員或學員的各種人為因素影響，培訓效果很難取得統一的量化標準 [3]。

科室定期理論知識學習包括講授有關腹腔鏡手術原理及腹腔鏡相關設備的認知。使基層醫師掌握小兒腹腔鏡手術有關的適應證、禁忌證、常規基本操作、手術并發癥預防和處理原則、麻醉配合及圍手術期處理等知識。基層醫師理論知識不足在考核中表現比較明顯，需進一步加強。模擬基本操作技術培訓是腹腔鏡外科醫師專業培訓的關鍵環節，包括器械分離、切割、鉗夾、縫合和打結等基本操作技術訓練。我們結合自身條件采用手術器械訓練箱學習，熟悉腹腔鏡各種器械的不同功能，適應手術器械的杠桿操作原理，克服“失去雙手”的感覺和二維平面圖像轉換帶來的不適。另外，培訓與醫療器戒公司組織腹腔鏡短期培訓班相結合，緩解手術器械訓練箱的數量不足等缺陷。部分臨床實踐即選取理論和模擬操作考核合格的醫師進行手術實踐，從扶鏡的第二助手開始，逐步過渡到第一助手，最終可獨立完成初級腹腔鏡手術。此過程必須由腹腔鏡手術經驗豐富的帶教老師指導完成，遇到術中緊急情況，適時指導，必要時終止基層醫師繼續操作，避免糾紛的發生。

2　小兒外科基層醫師的腹腔鏡培訓的特點

由于基層進修醫師的地域、資歷、經驗水平參差不齊，“以人為本”的腹腔鏡培訓計劃顯得尤為重要。部分進修醫師底子薄，基本理論不扎實，甚至是剛大學畢業的年青醫師，所以在臨床教學時必須針對性加強對基礎知識、基本技能的掌握，既達到培訓目標，也保證了臨床醫療工作的安全。部分具有良好外科基礎，甚至已經從事過腹腔鏡手術的進修醫師，他們往往渴望學習新技術、新方法，來處理疑難復雜疾病 [4]，科室采取適當縮短這部分醫師培訓過程，參與高級別腹腔鏡手術操作來達到他們的要求。

3　小兒外科腹腔鏡技術培訓的出路

3.1　腹腔鏡學習從扶鏡做起

腹腔鏡操作的每一位醫生應做到“心明、眼明、手明”。所謂“心明”是指手術之前做到心中有數，在手術之前詳細閱讀手術相關的書籍及圖譜，觀摩手術錄像，對手術中的每個細節了如指掌，對手術中可能出現的情況能夠從容應對，不能抱著試試看的心態，更不能在患兒身上鍛煉技能。顯示器在腹腔鏡手術中就是術者的“眼睛”，“眼明”是指手術過程術者注意力應高度集中，適應三維空間向兩維空間的轉換，腹腔鏡的扶鏡醫師更應保證鏡頭在手術視野的正中，并隨術者的手術器械的移動而轉換角度，為術者提供合理的手術視野，與術者的手術中操作保持一致，不能以主觀思維控制視野。“手明”是指手術過程手法熟練，避免多余步驟，另外進行腹腔鏡操作的醫生必須是能夠獨立、熟練完成傳統開刀手術的醫師。

3.2　腹腔鏡經驗從中轉開放中得來

腹腔鏡的經驗是有特定的學習曲線的，大量開放手術經驗是縮短腹腔鏡學習曲線的前提。所謂學習曲線（Learning curve）是指在不斷學習中逐步完成并熟練掌握某一項操作的過程。成熟的腹腔鏡外科醫師是通過大量手術過程“成熟”的，其中包括腹腔鏡手術中轉開腹的過程。腹腔鏡學習多以手術例數作為衡量標準。腹腔鏡學習曲線主要包括兩個階段：快速上升期和平臺期。我們基于臨床帶教實踐及基層醫師學習的反饋，小兒腹腔鏡疝囊高位結扎術的學習曲線“快速上升期”定義為15例。這一階段包括臺下腹腔鏡模擬器的反復操作，作為“手術一助”進行扶鏡操作，上級醫師指導下獨立完成手術?！捌脚_期”是指腹腔鏡手術技術逐步達到了相對熟練的狀態，這個階段需要以大量的手術操作為基礎。以小兒腹腔鏡疝囊高位結扎手術為例，我們總結大約100例獨立操作手術后，術者的手術技能趨于平穩，各項考核指標相對恒定。15位基層醫師均在培訓結束時完成“平臺期”的訓練。

3.3　腹腔鏡規范化培訓有助于基層醫師手術水平的提高

為促進美國腹腔鏡外科的發展，美國每年組織“最佳槍手”腹腔鏡技術競賽，掀起了提高手術技藝的熱潮。我國需要完善和豐富腹腔鏡培訓教學機制和繼續教育培訓體系，提高基層醫師的危機意識和競爭意識。因此，除了傳統的繼續教育學習課程，同樣鼓勵引入競爭機制，鼓勵基層進修學員間的腹腔鏡理論和技能競賽，既提高學習的興趣，促進進一步的交流和學習。使基層醫師不斷掌握先進實用的小兒腹腔鏡診療技術，同時倡導充分利用網絡平臺交流系統進行吸收更多的學習資源，提高技術應用層次，了解本學科最新的動態和前沿，發現自身存在的問題和不足，增強自身的競爭意識和競爭能力 [5]。15位參與小兒外科腹腔鏡規范化培訓的基層醫師回到原單位后，均可獨立開展2級和3級小兒外科常規腹腔鏡手術。小兒腹腔鏡規范化培訓體系不斷加強和完善，有利于建設一支專業化、規范化的小兒外科腹腔鏡隊伍，同時有利于進一步減少未來地區間的技術差異，以及城鄉間小兒外科醫療水平差異。

4　展望

隨著我國經濟和科學技術的快速發展，小兒外科腹腔鏡技術發展正面臨一個前所未有的高速發展時期。因此，通過加強對小兒外科基層醫師腹腔鏡規范化培訓，采取定期理論學習、長期模擬訓練、部分臨床實踐等規范化培訓體系，充分提高基層醫師小兒腹腔鏡理論水平和手術技能，以致更好地推動我國基層小兒外科的發展和改善基層醫療環境。