標準化患者在肝膽外科帶教中的探索應用

文 張，郭 雅，彭 濤，肖開銀，陳 濱，彭民浩

(廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530022)

標準化患者在肝膽外科帶教中的探索應用

文 張，郭 雅*，彭 濤，肖開銀，陳 濱，彭民浩

(廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530022)

肝膽外科臨床實踐教學是培養專業肝膽外科人才，提高我國肝膽外科臨床醫療工作水平的重要措施之一。標準化患者(standardized patients，SP)在肝膽外科臨床實踐教學中的引入，將有助于培養醫學生的肝膽外科臨床思維及鍛煉臨床技能。

標準化患者;肝膽外科;實踐教學

肝膽外科作為普通外科的一個重要分支，承擔著眾多疑難危重癥病例的診療，如:肝臟外傷、重癥膽管炎、梗阻性黃疸及急性重癥胰腺炎，肝膽外科教學質量的提高對于提高上述疑難危重癥患者診療水平及改善治療效果起到了至關重要的作用。

標準化患者(Standardized Patients，SP)是經過標準化、系統化培訓后，能準確表現患者實際問題的健康人，可以評估醫生操作技能、發揮扮演患者、充當評估者和教學指導者三種功能，是一種新的臨床教學和能力評估方法。有助于提高住院醫師臨床技能操作、臨床綜合診斷思維能力及職業道德和行為規范的養成［1］。

近年來我們嘗試將SP引入肝膽外科的帶教中，探索其教學效果。

一、臨床實踐帶教存在的問題

我院地處祖國南疆，收治患者來自不同方言地區，導致醫學生與患者的準確交流存在問題;典型患者需要接受反復的詢問和查體，部分患者拒絕醫學生的問診及治療，不利于醫學生臨床思維的養成;相當大部分肝膽外科患者疾病癥狀和體征不典型，甚至與其他系統疾病相混淆，為帶教工作帶來困難。如何培養醫學生的臨床邏輯思維，規范臨床技能，給臨床實踐帶教提出了很大的挑戰。

此外，隨著東盟商務圈的不斷拓展，東盟各國與中國的政治、經濟、文化交流日益增加，更多的東南亞留學生來我校留學。我院作為廣西醫科大學的附屬教學醫院，承擔著這部分醫學留學生的臨床教學工作，基礎課程采用英語教授，隨后的臨床實踐階段，作為連接理論知識和臨床工作的重要學習階段，留學生面臨著與病人語言交流的溝壑，如何順利地完成臨床實踐的任務，將理論知識用于臨床，逐漸適應學習角色的轉換，一方面，需要教師的引導和協調，另一方面，還需要在臨床實踐中做出相應的調整，尤其在標準化患者方面。

二、SP的應用歷史及現狀

SP指那些經過標準化、系統化培訓后，能準確表現病人的實際臨床問題的健康人。由于經過系統專門的訓練，這些“患者”能夠準確地模仿相應病例的癥狀，包括行走的姿勢、身體動作、表情、疼痛的程度及病史癥狀的自述。

醫學生作為“準醫生”，根據SP表現的癥狀，詢問病史、評估病情，作出準確的診斷;SP可以給操作者進行評分和對操作技巧進行反饋，同時起到患者、教師和評估者的多重作用。與以往的測試方法不同，SP本身并不是一種獨立的考試方法，它是臨床綜合能力評估手段之一。

SP概念是1968年美國人Howard Barrows首先提出，其訓練了第一批多發性硬化引發的癱瘓患者，共學生詢問病史和體格檢查;Barrows同時為這批SP制定了考核量表以平價表現。到了20世紀80年代末，美加兩國70%的醫學院不同程度使用SP，用于臨床實踐教學和評估［2］。隨著醫學教育的不斷發展，SP以其在醫學專業教育、評估和教學研究方面的優勢，逐漸成為臨床教學改革的熱點。

我國最早于1991年，九江醫學專科學校、華西醫科大學、浙江醫科大學3所學校在美國紐約中華醫學基金會的援助下，開始中國SP教學的探索。1993年3所院校聯合培養了第一批SP［3］。近幾年來，國內不少醫學院校相繼開展了標準化病人的招聘、培訓和應用，取得了一定的成績，但總體而言，尚屬起步階段，有待進一步的推廣應用。

三、肝膽外科臨床實踐教學中SP的應用

肝膽外科疾病種類涵蓋肝臟、膽道、胰腺相關的疾病，具有疾病種類繁多、病情復雜多變、診斷治療個體差異較大、疑難危重病例多及術后患者情況復雜等特點，為臨床實踐的教學帶來巨大挑戰［4］。

我科在肝膽外科臨床實踐教學中引入SP，包括:SP的招募、SP的基本培訓、SP的肝膽外科專科病例培訓、SP作為評估者的培訓及作為指導者的培訓。(1)SP招募:SP主要由具有2年以上肝膽外科臨床經驗的臨床型碩士研究生扮演。根據外科學教學大綱要求，扮演肝膽胰外科不同疾病的臨床表現、體征、發病場景等;(2)SP的基本培訓:在外校具有SP培訓經驗的專家的指導下，制定對SP的基本培訓計劃。采用理論課、錄像、SP與SP、SP與培訓教師相互練習相結合的教學方法。基本培訓的內容包括問診和體格檢查，問診內容設計包含了常見癥狀，如:發熱、胸痛、心悸、腹瀉、水腫等;問診的相關技巧;體格檢查培訓內容包括:全身體格檢查項目、體格檢查正確手法、器械使用要求和評分標準及系統解剖學;(3)SP的肝膽外科專科病例培訓:針對肝膽外科的專科特色，設計肝膽外科的專科病例，如:肝臟外傷破裂、原發性肝癌、肝膿腫、膽囊炎、梗阻性黃疸、重癥膽管炎、胰腺癌、急性胰腺炎等;突出專科病例的主訴、專科代表性癥狀和體征; (4)SP作為評估者的培訓:SP作為評估者的功能較作為“提供病史和體格檢查者”具有更高的要求，除應具備后者所需的技能外，還需要關注一學生在SP應用的過程中的言行舉止，依據評估表做出正確的評估。為此，我們針對肝膽外科不同疾病設計特殊的評估量表，為SP作為評估者提供參考; (5)SP作為指導者的培訓:作為SP培訓的最高程度，除了SP人員的自身素質外，培訓是重要的決定因素。SP作為指導者的培訓目標的完成，不僅需要SP圓滿完成作為“提供病史和體格檢查者”以及“評估者”兩項培訓目標，還要求SP指導學生的問診內容是否必要、有否漏問、體格檢查方法是否正確并適時指導醫學生應如何操作。該部分的培訓需要進一步強化SP肝膽外科專科病例的培訓效果。培訓目標要求SP知道肝膽外科各種專科疾病的問診內容，如何正確地體格檢查。如:醫學生在SP身上進行Murphy sign時，若沒有在病人表現出痛苦表情時適時停止，SP就應該給予指導，讓醫學生在得出陽性結果時立即停止該項檢查。然而，這一SP目標培訓，需要SP有較好的表達能力、較高的文化程度、較好的人文素養及較長時間的精心培訓。

四、SP臨床實踐教學的效果

SP方法的應用，增加了學生對于肝膽外科臨床實踐的興趣。SP能夠根據教學要求形象地再現肝膽外科專科疾病的臨床病史和體征，提高了學生的教學質量。應用SP教學，可操作性強。無論是教師示范和學生學習，均能反映肝膽外科專科知識、技能的掌握和應用程度。通過SP的學習，學生更容易掌握肝膽外科專科疾病的問診、診斷和鑒別診斷，逐步培養了學生分析和解決問題的能力，有利于學生盡快實現掌握大綱所提出的知識、技能的目標。進一步緩解肝膽外科臨床實踐教學的相對不足，SP通過對肝膽外科臨床環境的逼真模擬，在病史采集和體格檢查兩方面，為學生提供了系統、規范及全面的學習，克服了患者的不合作，無法多次反復詢問的缺點，解決了肝膽外科臨床實踐教學和患者就醫之間的矛盾。

五、目前SP應用存在的問題

盡管SP在肝膽外科臨床實踐教學中具有特殊的優勢和價值，在在我們的實際應用中存在一些問題:(1)SP的招募主要來源于研究生，具有很大的流動性，需要不斷招募新的SP，不利于SP在臨床實踐教學中穩定應用;(2)SP只能模擬肝膽外科疾病的主觀部分，相對缺乏客觀體征，如真實患者的黃疸、肝脾腫大等體征無法有效復制;(3)SP的經費支持，SP的穩定發展需要加大經費投入和支持;(4)針對醫學留學生的語言特點，熟練掌握醫學英語交流的SP需求量大，目前的SP數量較難滿足臨床需要，需要進一步增加該類別SP的數量。此外，醫學英語培訓的深度及廣度仍需進一步加強。

綜上所述，SP應用于肝膽外科的臨床實踐教學有助于提高學生的臨床技能，可作為臨床教學實踐的重要手段。然而，SP仍然不能完全代表臨床真實的患者，需要進一步改進、完善。

［1］Carter MB，Wesley G，Larson GM.Lecture versus standardized patient interaction in the surgical clerkship:a randomized prospective cross-over study［J］.Am J Surg，2006，191(2):262-267.

［2］McGraw RC，O’Connor HM.Standardized patients in the early acquisition of clinical skills［J］.Med Edu，1999，33(8):572-578.

［3］施楚君，許杰州，李曼玲，等.標準化病人的培訓與應用［J］.中華醫學教育雜志，2007，27(6):92-94.

［4］何林祥，吳傳新，龔建平，等.標準化患者在肝膽外科外籍學生臨床教學中的作用［J］.現代醫藥衛生，2012，28(2):291-292.

Role of standardized patients in clinical teaching of hepatobiliary surgery

Zhang Wen，Ya Guo，Tao Peng，et al
(Department of hepatobiliary surgery，the first affiliated hospital，Guangxi medical university，Nanning 530022，Guangxi，China)

Clinical teaching is critical for medical education of hepatobiliary surgery.Assuring the quality of education of hepatobiliary surgery is an important measure to improve the clinic of hepatobiliary surgery.With the apply of standardized patients in hepatobiliary surgery，medical students would benefit from standardized patients in clinical education.

Standardized patients;hepatobiliary surgery

G642.44

A

1002-1701(2015)10-0093-02

2014-10

文 張，男，博士，副主任醫師，從事肝膽胰腫瘤免疫和移植免疫臨床及基礎研究工作。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.10.046