多元化SP/OSCE在臨床實踐技能培訓考核中的應用與研究

屈育莉，馬肖容，劉 原，徐孝軍，馬 盼，王玲珠，劉 瑛

(西安交通大學第二附屬醫院，陜西 西安 710004)

多元化SP/OSCE在臨床實踐技能培訓考核中的應用與研究

屈育莉，馬肖容*，劉 原，徐孝軍，馬 盼，王玲珠，劉 瑛

(西安交通大學第二附屬醫院，陜西 西安 710004)

我院于2004年率先引進了臨床技能教學和評估的先進理念和方法，十年來結合自身的實際情況，已建成15站式較規范OSCE考站及評估體系，培養了23名SP，33個病種。我們在前期研究基礎上，設計出一套應用于臨床醫學生培訓、考核的多元化SP/OSCE臨床技能考核體系，按照教學計劃設計了難度不同、結構不一、層次不同的多站技能考試，高起點、大力度地將SP/OSCE應用于本科生、研究生、進修生、全科醫生等臨床實踐教學和出科考核中，現已投入使用，效果顯著。

SP;OSCE;臨床實踐技能培訓考核

臨床醫學是一門綜合性和實踐性很強的學科，目標是培養學生的臨床思維，能將所學的理論知識靈活的應用于實踐操作中解決患者疾病問題的能力。傳統的考核體系仍為理論考試為主，只能反應學生對臨床知識的記憶程度，無法反映考生對知識的理解、運用能力以及醫患溝通能力，另外醫學生參與臨床實踐的機會減少，臨床能力普遍下滑，導致學生只會說病，不會治病的尷尬局面。以標準化病人(Standardized Patient，SP)為基礎的客觀結構化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)的出現避免了傳統考試的偶然性和變異性，減少了主觀性，增加了考試內容，彌補了傳統考試的不足，能夠更為客觀地評價考生的臨床理論與技能操作水平，其有效性和可靠性得到國內外專家一致認可［1-2］。我院不斷學習和總結國內、外高等醫學院校的成功經驗，設計出了一套多元化SP/OSCE臨床技能培訓考核一體化的評估體系，現已在各種臨床技能培訓、考核中投入應用，特別是應用該體系培訓和選拔優秀本科生參加第四屆全國大學生臨床技能大賽，取得總決賽二等獎、西南西北地區第一名的好成績，現總結如下。

一、多元化SP/OSCE在臨床實踐技能培訓考核中的應用

1.培訓、考核前準備及流程。多站式培訓考核、學生多、組織工作較為繁瑣，在培訓考核前，必須制定明確的工作計劃和工作流程，對每個考站的人數安排、時間、順序等做到心中有數，并有專人負責調配。(1)平臺建設采取多站式、多功能的模式設計，我們根據培訓、考核主體、內容、形式的不同靈活移動屏風設為若干考站，滿足五、七、八年制本科生、研究生、全科醫生、進修生等教學對象的階段培訓、中期考核和畢業考核外，更應用在實習、競賽等臨床技能培訓方面。(2)培訓考核內容根據學生的具體實踐情況而定，并由各科室教學骨干教師命題、審題，要求評分標準客觀、細化，全面。(3)實踐培訓均由我院臨床醫師帶教，采取示范與指導相結合，講解與操作相結合，提問與答疑相結合等多種方式，全面培訓學生的臨床實踐操作能力。(4)考場布局需根據考核形式進行規范、合理的布置，盡可能真實的模擬病房和診療室的情況，所有學生按照抽號順序，依次有序輪轉，要求同類別考生都要通過相同的考站，按要求進行相關操作，客觀、公正的評估每一位學生臨床綜合能力。

2.培訓考核內容。內容針對不同層次學生對知識掌握的全面性和基礎性，將GMER所含七大領域的知識、能力、素質三方面均貫穿于各個考站中，突出重點，主要包括以下七類基本培訓、考核項目。(1)SP問診:各個系統的常見疾病SP 23人，每個SP扮演1-2個病種，共33個病種。(2)基本臨床技能操作:內科操作主要包括全身查體、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺及心包穿刺等;外科操作主要包括無菌術、切開、結扎、止血、縫合、換藥及骨折固定等;婦產科操作主要包括胎心監測、四部觸診、骨盆外測量等;兒科操作主要包括鼻飼、喂養、體格測量等;傳染可操作主要包括穿脫隔離衣、防護服等;急診操作主要包括心肺復蘇、簡易呼吸機的使用等;護理操作主要包括吸氧、吸痰、動靜脈穿刺、下胃管等以及耳鼻喉科、眼科及皮膚科等常見基本操作。(3)影像檢查:常見病的X線平片、CT、MRI片及B超圖像的識別與診斷。(4)心電圖識讀:常見疾病的心電圖。(5)實驗室檢查分析:血、尿、糞常規，肝功能，腎功能等輔助檢查意義。(6)病歷書寫。(7)文獻檢索。

3.考站設置。考站的設置根據考核主體和內容要求確定，從考試流程的合理性及考點間的相關性來靈活移動屏風設計站點。考站包括SP考站和非SP考站。(1)SP考站分為長站和短站兩種形式，其中長站包括對SP進行重點的問診和體格檢查，每站15分鐘;短考只對SP進行問診，每站7.5分鐘。(2)非SP考站均為短站，盡量模擬臨床場境進行臨床技能操作、影像檢查判讀、心電圖識讀、實驗室檢查分析、病歷書寫和文獻檢索等基本培訓、考核項目，每站7.5分鐘。必要時增加綜合能力站，15分鐘。

4.培訓、考核方式。根據培訓考核的要求不同，安排具有客觀性、可操作性和合理性的方式，我們在考試中以SP問診、仿真模型、多媒體及傳統筆試的考試方式為主。(1)運用培訓合格的SP進行病史采集、體格檢查、病例分析、醫患溝通、提問，同時SP在老師指導下根據打分標準對學生表現進行評分。(2)運用仿真模型進行臨床基本技能操作。(3)運用多媒體計算機對心電圖、影像檢查、生化檢查及文獻檢索等進行考查。

5.考核結果的處理。考核結果的處理根據不同層次學生的學習目標，全面、分級考核學生的臨床實踐能力、醫學基礎知識、醫學人文素質和團隊協作能力等，并結合考核難度進行綜合評估，要求每個考生每個考站必須達到及格分值，保證人人能動手操作，人人過關，不合格者繼續培訓參加下一次考核，確保所有考核項目順利通過。

二、培訓、考核后反饋

通過考核成績、問卷調查、SP以及師生反饋的方法，與傳統理論考試、醫學模擬考試進行總結比較，91%學生、89%教師認為其在評估效果的科學性、可行性、靈活性、客觀性等方面均具有顯著優勢［3］。絕大數學生反饋技能培訓大大增加了實踐動手機會，有助于將理論知識靈活應用到臨床技能的掌握，希望更頻繁地舉行類似的技能培訓。老師反饋通過臨床操作考核學習目標明確，充分調動了學生在臨床實踐中的積極性，培訓后臨床技能水平明顯有所提高，但普遍存在的問題是SP問診目的不明確，溝通能力差，臨床操作中缺乏人文關懷等。

三、結 語

傳統床旁和理論考核，評價方式單一、手段落后、考核內容不全面，易導致學生邏輯思維能力和醫患溝通能力差、綜合素質低，不能勝任復雜的臨床工作［4］，而多站式考核是在模擬臨床場景的條件下，注重理論與實踐相結合，應用培訓合格的SP和仿真模型有效的解決了教學中抽象空洞的問題，對學生臨床能力的培養及學習方式的改變等方面確有幫助，并通過考核引導醫學生重視臨床操作技能訓練，培訓考核內容與國家執業醫師資格考試接軌，不僅提高了醫學生的臨床綜合技能，而且也為他們日后臨床工作奠定基礎，最終完成“教育”與“考試”的成功對接，培養出具有實踐能力強和高素質創新的應用型人才。但是目前SP/OSCE考核體系仍然存在很多不明確的問題，尤其是設置幾站才能客觀公平的評估學生臨床技能水平，怎樣才能有效減少因考官的主觀因素而影響考試的客觀性，怎樣解決SP不具有的陽性體征和未覆蓋的臨床領域等問題，還需大家繼續努力研究出一套更合理、有效的評估體系。

結合本院多年來廣泛應用多元化SP/OSCE考核體系和調查問卷情況，對其進行優化改進:(1)定期組織相應的知識講座或培訓，推廣學生對多元化SP/OSCE考核體系的知曉度，根據教學大綱制訂出相應的考試大綱，明確考核目標，提高實踐技能水平。(2)強化培訓考核SP，增加新病種，繼續完善管理制度。(3)優化考試系統空間布置，有考官、標準化病人及考生專用通道，避免不適當接觸影響考試。(4)著力提升中央監控室作用，全程監控、錄音和錄像，避免舞弊及影響考試。(5)考核結束后，及時召開師生見面反饋會，提出考核中出現的問題，積極商討改善的措施及策略。

［1］尹 康，姚富麗，余 柯，OSCE在臨床醫學生畢業考試中設計方案的初探［J］.科學之友，2010(6):1-2.

［2］Barfay WJ，Rombough R，Howse E，et al.The OSCE approach in nursing education［J］.Can Nurse，2004(3):18-23.

［3］馬肖容，劉 原，徐孝軍，等.創新型SP/OSCE臨床技能考核體系的改革和探索［J］.中國高等醫學教育，2013(11):5-6.

［4］張紅艷，張 黎，趙春暉，等.口腔內科實習醫生臨床綜合能力考核項目及評估體系的建立［J］.中國高等醫學教育，2009(4):85-87.

Using diversified standardized patient and objective structured clinical examination to evaluate clinical skills training

Qu Yuli，Ma Xiaorong，Liu Yuan，et al
(The second affiliated hospital of xi’an jiao tong university，Xi’an 710004)

Since 2004，our hospital has brought in advanced clinical skills teaching and evaluating methods.15 OSCE test stations have been set up，including 23 standard patients and 33 diseases.We have put into use a set of SP and OSCE testing system which can test various clinical skill sets for different students.

standardized patient;objective structured clinical examination;clinical practice skills training and evaluation

G642

A

1002-1701(2015)10-0089-02

2014-05

屈育莉，女，醫學碩士，主要從事教學研究工作。

陜西高等教育教學改革研究項目(NO.13BY04)。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.10.044