農村醫學人才培養政策的歷史回顧與反思

許冬武，陳迎紅

(1.溫州醫科大學仁濟學院，浙江 溫州 325035;2.廈門大學，福建 廈門 361005;3.溫州醫科大學，浙江 溫州 325035)

農村醫學人才培養政策的歷史回顧與反思

許冬武1，陳迎紅2，3*

(1.溫州醫科大學仁濟學院，浙江 溫州 325035;2.廈門大學，福建 廈門 361005;3.溫州醫科大學，浙江 溫州 325035)

農村和偏遠地區對醫藥衛生的需求是一個國際性的問題，地方政府在農村醫學人才的培養過程中應發揮主導作用。從歷史和現實兩個維度出發，回顧古今中外政府培養農村醫學人才政策，通過分析與比較對我國政府目前開展的農村訂單醫學生教育政策提出研究反思。

農村;醫學生;人才培養

2010年6月國家發展改革委、原衛生部、教育部等六部委聯合印發《關于開展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》，正式推出了政府訂單免費醫學生政策。中西部23個省份70所高校及東部省市部分醫學院校參與了面向農村基層的醫學生政府訂單定向培養工作。此政策一出臺便引起了社會各界廣泛關注，本文從歷史和現實兩個維度出發，簡要回顧與分析古今中外政府實施的農村基層醫學人才培養政策，對辦好現有的農村醫學教育具有重要意義。

一、中國古代培養基層醫學人才的歷史變遷

中國傳統醫學具有數千年的歷史。在西晉以前，主要采取師帶徒式的私學教育模式。到了魏晉，政府辦醫學教育才初露端倪，經歷了隋唐時代的興盛時期、宋元代的完善時期［1］。古代政府辦醫學教育為社會培養了一大批醫學人才。雖然封建社會官方培養醫藥人才目的主要是為統治階級服務，但傳統醫學教育開展也促進了基層醫療衛生發展和服務地方老百姓目的。

鑒于偏遠農村地區“醫術全無”的嚴重狀況，中國古代的醫學教育機構不僅在中央設立，而且各個地方州(相當于現在的省)，也都有相應的機構培養醫學生。如唐代，據《舊唐書》記載，中央設立太醫署(既負責醫療服務又從事醫學教育)，地方諸如京兆、太原、河南等府各設醫藥博士一人，助教一人，學生二十人。宋代還專門設有校正醫書局，對醫本草、方書等各類醫籍進行修訂，留存于今的許多醫學名著如《傷寒論》《金匱要略》《千金藥方》等都是該時期整理，為我國中醫學傳承與教育提供了經典教材。元朝忽必烈曾下令普遍設立諸路醫學，學生專習歷代醫經文字，并在大多數縣設立了醫學教育機構和專業教學人員。上州、中州的醫學設教授，下州設舉正，縣設教諭，為專職醫學教育人員。這些舉措均大力促進了醫學知識在地方基層的傳播與教育。宋元時期，正值世界范圍的傳染病流行，黑死病瘋狂襲擊歐洲。當時中國也常發生瘟疫，但由于政府在醫藥知識普及與醫學人才培養上得力措施，避免了一些大的瘟疫流行和災難。

二、現代衛生體制改革與農村醫學人才培養的回顧

在現代，農村醫學人才培養與衛生體制改革緊密相聯。農村醫生培養尤其定向培養模式萌芽于20世紀六七十年代，深化于20世紀80年代末至90年代。

1965年，毛澤東發出“626指示”:把醫療衛生工作的重點放到農村去。同年8月，全國高等醫學教育會議明確:高等醫學教育必須首先面向農村。1968年《人民日報》一篇題為《從“赤腳醫生”的成長看醫學教育革命的方向》與1974年《農大畢業當農民好——遼寧朝陽農學院實行“社來社去”的調查》的文章，促使赤腳醫生和舉辦“社來社去”班在全國迅速普遍發展起來。嚴格來講，赤腳醫生培養和學習“朝農經驗”，都在一定程度上偏離了醫學教育的規律。但是，這些工作中所包含的生源地與就業去向相結合的思想對以后的高等醫學教育產生了長期的影響。

20世紀80年代，基層醫學人才培養模式主要形式是“三定向”(定向招生、定向培養、定向分配)。1983年1月中共中央印發《當前農村經濟政策的若干問題》指出:“面向農村的高等學校和中等專業學校，要有一套新的招生和畢業生分配辦法，打開人才通向農村的路子。”但90年代后期，經濟體制改革及與之相適應的教育改革的推進，醫學生定向招生受到較大影響。尤其1997年高校招生全面并軌后，高校削減了定向生數量，在“雙向選擇”就業市場上，定向生處于劣勢;農民收入低，繳費上學的壓力大等因素使“三定向”模式遇到困難。

2009年新一輪的醫藥衛生體制改革啟動，再次推出了政府訂單免費醫學生政策。《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確提出:“大力發展面向農村、社區的高等醫學本專科教育，采取定向免費培養等多種方式，為貧困地區農村培養實用的醫療衛生人才，造就大批扎根農村、服務農民的合格醫生。”與以往相比，當前農村醫學人才免費定向培養工作，政府統籌的級別明顯上升，經費投入的力度也明顯加大。應該說政府訂單醫學生政策的出現也是我國教育政策和衛生事業發展的必然選擇。

三、國外基層醫療與農村醫學人才培養的啟示

鄉村和偏遠地區對醫藥衛生的需求是一個國際性的問題，農村衛生人才隊伍的建設也是各國研究的熱門領域。在發達國家，城鄉一體化建設較為成熟，城市和鄉村的醫學人才隊伍相對較為平衡，但仍然存在著不少的缺陷和不足。

農村基層醫學人才培養模式在國外主要體現為培養定向社區醫生。自1970年代以來，為使醫學教育同衛生服務的需要相適應，作為一種試驗，少數醫學院校發展了以社區定向就業的醫學教育，學生一入學就作為社區衛生隊伍中的一員，邊實踐、邊學習。其中影響較大的學校有美國密執安大學醫學院、加拿大麥克瑪斯特大學醫學院、荷蘭林堡大學醫學院、澳大利亞紐卡斯爾大學醫學院、以色列古里安大學醫學院等。據WHO 1975年估計，全世界大約有60多所醫學院按這種方式進行改革試驗，約占當時世界醫學院總數的5%左右。

在亞州，平均期望壽命居全球第一的日本，其成人識字率和中學生入學率接近100%，但偏遠地區仍缺少醫師，其采取的措施是建立自治醫科大學，專門為急需醫生的偏遠地區培養人才，生源由各自治縣選送并提供每年約500萬日元的貸學金，他們畢業后為家鄉完成9年服務則不需償還此費用。在美國，也曾經采用過免還貸學金的方法鼓勵醫學生服務偏遠地區，但是由于畢業生愿意償還貸學金使得該方案沒有取得明顯的效果。澳大利亞也同樣面臨著鄉村醫師和護士短缺的局面，主要依靠雇用國外已經獲得護師資格的護士到鄉村衛生機構為鄉村居民服務。

四、政府訂單醫學生培養政策的反思

(一)政府要發揮主導作用。

通過古今中外比較發現，政府訂單培養基層醫學人才是中外醫學教育適應所在地區衛生事業發展的現實選擇。中國古代隋唐“州立太醫署”、宋代“校正醫書局”以及新中國建立初期出現“赤腳醫生”、“社來社去”班和國外社區定向班，雖然處于不同的歷史時代(時間跨度相隔一千多年)和不同的社會制度，其各自醫療服務的宗旨、目的和內容也有許多不同的地方。但是有一點是共同的，都是政府在其中發揮了主導作用。政府的統一規劃、組織和投入，是促成這些醫學教育形式的確立和實行的關鍵。毫無疑義，對于目前正在我國農村地區重又興起的新醫改來說，建國初期“社來社去”班和國外社區定向培養的探索，可以提供重要的啟示和指導作用。

(二)政策實施要因地制宜。

政府訂單醫學生教育政策涉及教育、衛生、人力資源與社會保障、財政以及醫學院校等眾多部門和單位，任何一個環節沒對接好，都會影響工作的全局。我國幅員遼闊，各地經濟社會發展和衛生事業發展不平衡，因此政策的安排要因地制宜，政策出臺之前要經過周密的調查和論證。然而，當前的政府訂單醫生培養工作，一些省市在沒有充分考慮本地實際的情況下，簡單地把中央部委關于訂單定向培養全科醫生的文件稍加改頭換面，即變成本省的文件下發，科學性與可行性不夠。如西部考生選擇定向專業，主要是經濟原因;而在東部，相當一部分考生首先是沖著就業方便而來的。

另外，一些地方根據中央的文件精神，倉促出臺了一些政策，縣(區)政府對此沒有充分的準備，從而使國家、省政府的規定在市縣得不到很好的貫徹執行。由于人事招聘權上移，不排除一些縣級政府對上級政府的部署存在消極應付的現象。如果沒有充分發揮縣級政府的積極性，免費醫學生定向培養政策的有效性將大打折扣。如在報考對象上，有的省只是“優先錄取農村戶籍學生”，有的則對戶籍不作限制。可以預見，城市學生到農村就業的困難是很大的，其回流的可能也是很大的。因此，政府農村訂單醫學生培養政策頂層設計與實施一定要做到因省市而異，因地制宜。

(三)政策實施要注意市場與計劃的關系。

目前實行的政府訂單農村定向免費醫學生教育政策是在單純市場調節資源失靈的情況下采取的必要的行政行為。從“理性經濟人”的角度來看，農村偏遠落后地區由于自身經濟原因，無法通過大學畢業生市場滿足其對衛生人才的需求。但以市場機制配置人才的今天，如果把政策完全變為行政單向行為，會使政策實施受到影響，顯然有悖于市場原則。課題組曾對浙江省49個縣(區)1536名醫學生就業意向進行調查，結果顯示，在現高等醫學院校學生中，眾多醫學生不愿下農村基層。在校學生對到農村衛生機構工作顧慮重重，即使政府提供免費醫學教育、提供學習期間生活補助、確定好今后工作期間最低工資標準和待遇，仍約有半數的學生不愿意去農村鄉鎮衛生服務中心(衛生院)和村衛生服務站(衛生室)工作［2］。因此，在政策實施過程中要注意考生報考動機與政策設計的理想期待之間的沖突，市場調節的自主擇業和政府主導的指定就業之間的沖突，個人發展與限制發展之間的沖突。國家農村醫學生教育政策需要從重視醫學生個人發展出發，改善醫療總體環境，使這些矛盾向著國家、地區、個人利益最大化和雙贏方向發展。

［1］中國醫學百科全書［M］.醫學史分冊.上海:上海科學技術出版社，1987:120-125.

［2］許冬武.農村基層醫學人才培養機制的研究與實踐［J］.教育研究，2015(3):64-70.

G473.8

A

1002-1701(2015)10-0030-02

2015-04

許冬武，男，碩士，副研究員，研究方向:高等醫學教育與醫療體制改革。

教育部人文社會科學研究專項(項目號14JDGC024);浙江省科技廳軟科學研究計劃(項目號2015C25049)。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.10.015