單純激光治療增殖期糖尿病視網膜病變的體會

【摘要】目的 探討增殖期糖尿病視網膜病變（PDR）單純眼外激光的療效。方法 采用科醫人及Alcon倍頻532 nm激光器治療PDR，治療后隨訪觀察3個月～5年，期間定期檢查視網膜、玻璃體出血和/或增殖膜變化，并根據復查眼底血管熒光造影（FFA）等檢查的情況來判定療效。結果 本組病例總體有效率62.5％， Ⅴ期患者中有效率58％ ，Ⅳ期者80％。結論 選擇合適的病例治療，多數患者能獲得延長和維持現有視功能的滿意效果。

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.03.083

作者單位：118002 遼寧省丹東市中心醫院眼科

The Effects of Simple Eye Laser for Proliferative Ddiabetic Retinopathy

QV Guanghui GUAN Xiaoying　ZHOU Hongfeng　Dandong central hospital, Dandong 118002, China

[Abstract] Objective To To discuss the curative effects of simple eye laser for proliferative diabetic retinopathy (PDR). Methods We cured the patients of PDR with frequency doubling 532 nm laser made by Lumenis and Alcon. After the treatment, we observed the patients for three months to five years. During the period, the patients got regular checking including the status of retina, vitreous hemorrhage and/or proliferative membrane change, fundus fluorescein angiography (FFA). Based on the check results, we could evaluate the curative effects. Results The genera effect rate was, the effect rate in patients of phrase Ⅴ was 58％, in phrase Ⅳ was 80％. Conclusion For the suitable patients, most of them could prolong and maintain the existing visual function with PDR.

[Key words] PDR, Simplicity, Laser Photocoagulation

糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病最常見、最嚴重的微血管并發癥之一，DR到增殖期發生玻璃體出血、增殖、視網膜脫離、新生血管性青光眼是患者視功能喪失的主要原因，其高發病率、高致盲率的特點嚴重威脅患者的生存質量，嚴格的血糖、血壓控制和激光光凝術是目前治療和預防DR、減少失明的主要措施 [1]。激光是目前治療增殖前期及早期DR的有效常規手段，而嚴重增殖期病變往往需行玻璃體切割術聯合眼內激光等治療方法，在某些增殖期病情較重但不愿或沒有能力行玻璃體切割術聯合眼內激光治療的患者中，部分相對輕型病例可試行單純激光治療亦可取得良好效果。本文主要討論此類患者激光治療療效的體會。

1　對象及方法

本組討論病例為2008～2013年的收治患者，共24例（至少一眼為Ⅴ期）48只眼，其中Ⅴ期38只，Ⅳ期10只，均有較重或中等玻璃體出血，但大多數視網膜出血或視網膜玻璃體增殖相對較輕；病情分期標準為協和醫院六期標準 [2]，并結合FFA、眼AB超檢查確診，因患者本身原因，初始治療僅行單純激光（PRP）間斷治療；采用激光器：科醫人及Alcon倍頻532 nm激光器；光凝標準：直徑為250～450μm，曝光時間為0.2～0.25 s，功率為300～460 mW，隨時調整使光斑達到Ⅱ～Ⅲ級，一般治療間隔為1～2 w，間隔時間不得短于3～4 d，3～4 w內完成 [3]；如能完成PRP治療，一般光凝總量為1 200～15 00點左右；自開始激光治療后計算3、6、12個月后復查FFA，NV未退、NP未消失眼追加光凝 [4]，如果良好以后每年均復查FFA視情況予以補充激光治療，如治療效果不佳，則囑行玻璃體切割手術及眼內激光治療；治療前均向其交代單純激光治療病情進展的可能性大。

2　療效標準

（1）顯效：視力改善、玻璃體出血漸吸收或穩定無再發出血、增殖改變無進展、FFA示微血管瘤及滲漏減輕、新生血管萎縮或消失；（2）有效：同顯效但為不同程度改善，改善后病情又有不同程度復發，包括補充激光治療后又改善者；（3） 無效：病情進展加重，最終行玻璃體切割手術。

3　結果

觀察3個月～5年不等；治療結果為半數以上病情較穩定，38只Ⅴ期眼中的22只眼：6只顯效，16只眼有效，間或有少量玻璃體出血發生，行FFA檢查，補充激光治療后仍穩定，16只眼進展加重判定無效，在3個月～2年的時間里最終行玻璃體切割手術，其中部分病例因玻璃體出血嚴重無法完成PRP治療；Ⅳ期10只眼中：5只顯效，3只治療期間亦有發生輕度玻璃體出血者，補充激光后穩定，2只無效，病情仍進展發生較重玻璃體出血及增殖，后行玻璃體切割手術。

4　討論

4.1　PDR是以視網膜新生血管形成、視網膜及玻璃體增殖、玻璃體出血、視網膜脫離等病變為特征的，其根本原因是糖尿病引起視網膜血管病變導致視網膜組織缺血、缺氧。而合適的激光光凝治療可減少視網膜和脈絡膜血流量，更新視網膜色素上皮細胞，并促進其代謝產物的排除 [5]，光凝治療可減少視網膜無灌注區、閉塞異常的血管分支，減少新生血管生長因子的產生，抑制新生血管生長或使其萎縮，防止玻璃體視網膜纖維化 [6]。

4.2　根據本組病例觀察，所謂相對較輕的PDR是指：玻璃體視網膜出血及增殖較輕，視網膜增殖膜較薄可透過激光或雖較厚但范圍較小，無顯著或大面積玻璃體視網膜或視乳頭纖維血管膜；對于此類患者，如不能實施玻璃體切割手術，行單純激光治療也不失為一個積極的治療選擇，有數據表明，激光光凝對于PDR，明顯降低視力喪失比例可達60％ [7]；但即便如此，發展到高危PDR時，PRP更應及早進行 [8]，以防止視力永久喪失。

4.3　本組多數患者血糖控制基本正常且較穩定，其它糖尿病全身并發癥較輕，合并高血壓者控制相對良好穩定，均為治療有利因素；在我科臨床治療中包含本組病例在內，高危DR及PDR患者，大多數糖尿病病程長、控制不良或不穩定的患者，治療效果不夠理想。

4.4　控制不良原因分析：（1）血糖控制不良或不穩定，此問題需患者與內分泌醫師協作解決；（2）激光光凝斑或點數未達標：PRP能否達到有效的激光量和光凝范圍是影響療效的技術因素，臨床常見因白內障、玻璃體血性混濁、視網膜水腫增厚均影響光凝效果，并與增殖膜一起影響光凝斑范圍、總量；另外白內障術式、人工晶體盤徑、是否合并虹膜新生血管 [9]都是可能影響激光治療的因素，因此對于白內障術后人工晶體植入瞳孔不易散大、人工晶體光學部與無晶體部產生像差等因素，治療過程中注意術眼的的轉動配合 [10]，盡可能觀察眼底60％以上范圍，以利光凝效果 [11]；（3）反復玻璃體出血，不能連續完成PRP；取得療效后，未按時復診復查FFA，貽誤治療等原因。

4.5　本組病例有兩例控制良好的患者，四只眼，均為Ⅴ期病變，因飲食控制較嚴格及胰島素敏感等原因，常有低血糖，且出現過多次低血糖昏迷；另在本人臨床治療中包含本組病例在內亦有血糖控制良好穩定的患者，即使是增殖前期病變，但治療效果卻不佳；因此我們是否可設想：對于有眼底或其它糖尿病并發癥的患者，在生命體征平穩的前提下，血糖控制標準是否可以再降低，也許會對控制糖尿病及其并發癥更有利。