跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療與保守治療的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

【摘要】目的 探究手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效。方法 選取我院接受手術(shù)治療的64例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各32例，觀察組患者采用外側(cè)切口切開復(fù)位跟骨解剖型鋼板內(nèi)固定手術(shù)方法進(jìn)行治療；對(duì)照組實(shí)施石膏外固定術(shù)保守治療。結(jié)果 64例患者均順利完成治療，觀察組優(yōu)良率高達(dá)71.88％；對(duì)照組優(yōu)良率為62.5％，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。討論 對(duì)有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行手術(shù)切開復(fù)位加鋼板內(nèi)固定的治療效果顯著。

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.03.073

作者單位：741000 甘肅省天水市天水四〇七醫(yī)院骨科

Surgical Treatment of Intra-articular Calcaneal Fractures andSystem Evaluation of Conservative Treatment

ZHANG Zheng, Orthopaedic department, Tianshui 407 hospital, Tianshui 741000, China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of surgical treatment in the intraarticular calcaneal fractures. Methods 64 cases of patients with intraarticular calcaneal fractures were randomly divided into observation group and control group. Results 64 cases of patients were successfully completed treatment, the observation group was as high as 71.88％. The control group was 62.5％, the difference between the two groups had statistical significance (P<0.05).　Conclusion For surgery intraarticular calcaneal fractures with displacement and steel plate internal fixation (orif) effect is significant.

[Key words] Surgery,　Calcaneal fractures,　Steel plate,　Fixation

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是跗骨骨折中十分常見的類型。跟骨骨折會(huì)造成破壞跟距關(guān)節(jié)，從而引起粘連個(gè)僵硬，形成骨刺，導(dǎo)致跟骨畸形愈合，會(huì)遺留患足疼痛和運(yùn)動(dòng)障礙，所以，選擇適宜的治療方式對(duì)改善患者預(yù)后的意義重大 [1]。目前，對(duì)于病情較為嚴(yán)重或者是實(shí)施治療無效的患者，采取手術(shù)治療是主要的治療方式。本次研究選取2008年1月～2013年6月期間在我院接受治療的64例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者作為研究對(duì)象，旨在探究手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2008年1月～2013年6月前來我院接受治療的64例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者作為研究對(duì)象，其中男性患者42例，女性患者22例；年齡19～54歲，平均年齡（39.4±1.3）歲。在此資料中有46例為高處墜落傷，16例為車禍傷，2例為其他損傷。合并胸腰椎骨折29例，橈骨遠(yuǎn)端骨折26例，骨盆或髖臼骨折9例。所有患者均為閉合損傷。所有患者均通過跟骨正側(cè)軸位X線片和CT掃描，側(cè)位X線片測(cè)量Bahlers角，其中5°～10°者19例，0° 者16例，1°～5°者9例，6°～10°者9例，11°～15°者11例。術(shù)后至手術(shù)時(shí)間3～14 d，平均8.5 d。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各32例。兩組的性別、年齡、骨折類型差異較小無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2　治療方法

1.2.1　一般處理 將患者的足部抬高，應(yīng)用冰袋冷敷和消腫藥物。觀察足部皮膚，皮膚皺褶征為陽性后才能進(jìn)行手術(shù)治療，避免手術(shù)后切口的張力過大，會(huì)使切口愈合的進(jìn)程受到影響。

1.2.2　手術(shù)方法 對(duì)照組實(shí)施保守治療。觀察組實(shí)施跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)。為了制定適宜的手術(shù)方案，首先根據(jù)X線和CT顯示的結(jié)果，判斷跟骨骨折的粉碎程度、距下后關(guān)節(jié)面骨塊的大小和多少以及移位的程度，評(píng)估跟骨高度的丟失、長度的短縮和外側(cè)皮質(zhì)增寬等不同情況。對(duì)患者進(jìn)行硬膜外麻醉或者是全身麻醉，令單側(cè)患者保持健側(cè)的臥位，雙側(cè)的患者保持俯臥位，要用氣囊止血帶。一切患者均選擇外側(cè)延長“L”形切口，全層剝離跟骨外側(cè)軟組織，用3根克氏針在骰骨、距骨外側(cè)頸部和腓骨尖端鉆入折彎牽開軟組織，顯露跟骨骨外側(cè)壁和距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)面。復(fù)位跟骨前突和載距突骨折位置，顯露跟骨內(nèi)側(cè)部分和外側(cè)部分之間的密切關(guān)系，旋轉(zhuǎn)復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面。在后關(guān)節(jié)面整復(fù)之后，利用克氏針從足跟底部穿入作臨時(shí)固定，使跟骨的長度、寬度、Bahlers角和Gissane角恢復(fù)。進(jìn)行手術(shù)過程中攝跟骨側(cè)位、軸位和Broden位片，觀察根骨形態(tài)和關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況。使用自體髂骨填充缺損的部分，利用鋼針作臨時(shí)固定。結(jié)束后置放跟骨解剖型鋼板固定。沖洗干凈后檢查距下關(guān)節(jié)固定的活動(dòng)度和牢同度是否復(fù)合，然后分層嚴(yán)密縫合皮瓣，安放引流管負(fù)壓引流。

1.2.3　手術(shù)完畢處理 術(shù)后無須外固定，將患肢抬高；再進(jìn)行加壓包扎，堅(jiān)持負(fù)壓引流24～48 h；反復(fù)使用頭孢類抗生素5～7 d，水腫嚴(yán)重者需持續(xù)使用脫水消腫藥物3～5 d。待術(shù)后1周踝關(guān)節(jié)開始小范圍的屈伸練習(xí)和內(nèi)外翻練習(xí)；手術(shù)2～3周進(jìn)行切口拆線，叮囑患者小心扶拐杖下地活動(dòng)，必須禁止患肢負(fù)重；術(shù)后8～12周觀察X線顯示的骨折愈合情況循序進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉。

1.2.4　治療效果 效果評(píng)價(jià)根據(jù)美國足踝意識(shí)協(xié)會(huì)足與踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者的功能。評(píng)估患者的疼痛、功能和力線等方面，疼痛滿分40分，功能滿分50分，力線滿分10分，總分100分。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)：90～100分；良：75～89分；中：50～74分；差＜50分，

2　結(jié)果

本次研究中，于術(shù)后對(duì)64例患者進(jìn)行隨訪12～46個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括：影像學(xué)檢查的骨折回復(fù)情況、踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)范疇、部份疼痛情況。根據(jù)AOFAS評(píng)分，觀察組優(yōu)8例，良15例，中7例，差2例，優(yōu)良率高達(dá)85％；對(duì)照組優(yōu)6例，良14例，中7例，差5例，優(yōu)良率為62.5％，觀察手術(shù)結(jié)束出現(xiàn)切口感染不愈合3例，在當(dāng)中有2例患者有長期的吸煙史，通過使用抗生素進(jìn)行控制感染和實(shí)施局部清潔換藥后切口愈合。距下關(guān)節(jié)炎2例，負(fù)重時(shí)疼痛，應(yīng)用非甾體藥物之后癥狀得到緩解。1例出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷，手術(shù)后足背外側(cè)皮膚感覺消失。應(yīng)連續(xù)使用神經(jīng)藥物6個(gè)月后慢慢恢復(fù)知覺。

3　討論

跟骨骨折占整體骨折的1％～2％，占跗骨骨折的60％，是臨床上常見的骨折之一，且其致殘率高達(dá)30％。閉合治療通常被應(yīng)用于治療不波及跟骨距下關(guān)節(jié)面的骨折中；而會(huì)波及距下關(guān)節(jié)面的跟骨骨折的治療，現(xiàn)有兩種不同的觀點(diǎn)，第一種觀點(diǎn)建議實(shí)施非手術(shù)療法；第二種觀點(diǎn)則認(rèn)為應(yīng)該早期進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，很快恢復(fù)破壞的跟骨距下關(guān)節(jié)面和跟骨的形態(tài)，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和銀根骨變形帶來的并發(fā)癥發(fā)生率 [2]。觀察組通過切開復(fù)位加鋼板固定，術(shù)后12～46個(gè)月對(duì)進(jìn)行隨訪，根據(jù)AOFAS評(píng)分，優(yōu)8例，良17例，中7例，差2例，優(yōu)良率高達(dá)85％。對(duì)照組實(shí)施保守治療的缺點(diǎn)是，后關(guān)節(jié)面很容易發(fā)生復(fù)位不好或者不平整，晚期造成距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，使患者承受著巨大的痛苦。從而，很多患者有移位的骨折患者實(shí)施非手術(shù)治療的效果不佳。