擴大刮除術治療股骨遠端骨巨細胞瘤的臨床療效

陳樹鑫 鐘志剛 沈暉揚 張育鋒

擴大刮除術治療股骨遠端骨巨細胞瘤的臨床療效

陳樹鑫 鐘志剛 沈暉揚 張育鋒

目的 探討擴大刮除術治療股骨遠端骨巨細胞瘤的臨床療效。方法 選取2007年1月至2012年6月收治的21例股骨遠端骨巨細胞瘤患者，均應用擴大刮除、關節面下植骨、骨水泥填充、鋼板內固定術。采用Enneking肢體功能評分評估術后膝關節功能，并進行影像學隨訪評估是否復發。結果 21例患者均順利完成手術，且術后隨訪期間僅發現1例復發。患者Enneking肢體功能評分為22～29分，均為優。結論 應用磨鉆擴大刮除、關節面下植骨、骨水泥填充、鋼板內固定術是治療股骨遠端骨巨細胞瘤的一種有效的手術方法。

股骨遠端；骨巨細胞瘤；擴大刮除；手術

骨巨細胞瘤好發于長骨干骺端，多為單發病變，股骨遠端為其主要發病部位[1]。骨巨細胞瘤治療后易復發，局部復發率高達20%～50%，約有10%會發生惡性變，1%～4%的會發生肺轉移[2]。我院骨科在2008—2012年共收治21例股骨遠端骨巨細胞瘤患者，均應用擴大刮除、關節面下植骨、骨水泥填充、鋼板內固定術，手術效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科在2008—2012年共收治21例股骨遠端骨巨細胞瘤患者，男10例，女11例，年齡17～52歲，平均（31.5±2.1）歲，所有病例均為初發病例。X線片顯示腫瘤為松質骨內的骨性破壞區，膨脹性生長，骨皮質菲薄或被侵蝕。影像學Campanacci分級系統[3]分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級14例，Ⅲ級4例。排除合并病理性骨折及血管神經受累患者。

1.2 手術方法 根據病灶部位選用股骨遠端內側或外側入路，術中用骨刀開窗，要求直視病灶各面，徹底刮除瘤腔內腫瘤組織，腫瘤突破出骨殼侵入軟組織，則切除病變軟組織，用高速磨鉆磨去硬化邊緣，直至顯露正常骨質。病灶用無水乙醇浸泡處理殘腔內壁后，用無菌蒸餾水反復浸泡沖洗，最大限度地去除和殺滅殘余腫瘤。重建時，軟骨下骨缺失的關節面下方放置不小于1 cm的自體髂骨粒和或異體骨，覆蓋明膠海綿，填充骨水泥，前后方的骨殼缺損處盡可能予以皮質髂骨覆蓋，加用內外側鋼板內固定。隨訪18～60個月，平均（36.5±2.5）個月，定期行股骨及胸部X線片檢查。

1.3 膝關節功能評價 根據Enneking[4]骨骼肌肉腫瘤術后下肢功能評定標準：疼痛情況、活動能力、患者接受程度、外固定物輔助應用情況、行走能力和步態6項內容進行評分，各項分值為0～5分，共6個等級，按等級記分，滿分30分，積分除以滿分（30分）為肢體功能所達到正常功能的百分數。功能恢復至70%以上為優，61%～70%為良，50%～60%為中，50%以下及截肢或病死為差。

2 結果

2.1 術后膝關節功能情況 本組21例患者Enneking肢體功能評分為 22～29分，功能恢復 73.3%～96.7%，均為優，未出現良中差病例。

2.2 隨訪情況 本組21例患者均進行了隨訪，其中1例24歲女性患者術后11個月復發，行瘤段切除、人工膝關節置換，其余無局部復發或轉移病例。另1例術后植異體骨出現傷口滲液，應用潑尼松及傷口換藥，傷口愈合。其余病例術口均Ⅰ期愈合。膝關節術后訓練始于手術后3～5 d，術后14 d開始不全負重行走，術后2個月開始完全負重行走。

3 討論

股骨遠端是骨巨細胞瘤最常見發病部位，病灶刮除是其主要治療方式，但局部復發率高[1-2]。雖然瘤段切除手術明顯降低復發率，但其術后功能和近期遠期并發癥都較前者相差很多。隨著研究的深入，應用各種物理化學的方法處理刮除后的腫瘤骨殼內壁，以擴大腫瘤的刮除邊界，其中包括乙醇滅活、液氮冷凍、骨水泥填充等方法，有效降低了刮除后的腫瘤復發率。

自從1969年Vidal首次應用病灶刮除骨水泥充填治療骨巨細胞瘤以來，該技術逐漸被學者廣泛應用。骨水泥具有價格低廉、可充填大范圍骨質缺損、及時恢復骨連續性、早期負重等優點。Frassica等[5]研究表明應用骨水泥重建骨缺損，其力學強度可以恢復到98%。此外，骨水泥聚合反應釋放出的熱量對病灶邊緣具有高溫滅活效果，可清除殘余腫瘤細胞，進一步降低復發率。然而，充填于股骨遠端的骨水泥也有導致退行性骨關節炎及骨折的可能。Niu等[6]發現股骨遠端充填骨水泥30%患者發生了退行性骨關節炎，遠高于同期我國35～44歲人群0.87%退行性骨關節炎發生率。本組病例中，術中如發現軟骨下骨小于1 cm，給予取髂骨或同種異體骨植入、壓實、明膠海綿覆蓋，填充骨水泥，通過這種方法盡量減少繼發性關節炎的發生。但仍需要大樣本病例、更長的隨訪時間才能觀察骨水泥對關節的繼發影響。

對于各種輔助措施，高速磨鉆的作用最大。Algawahmed等[7]對13項研究進行Meta分析發現，使用高速磨鉆是降低局部復發率最有效的方法。本組病例中病灶刮除后均使用高速磨鉆磨去除硬化邊緣，同時磨去1 cm松質骨，通過這種方法擴大刮除可明顯降低復發率。使用磨鉆過程中不要過于顧慮造成較大的骨缺損，骨殼的缺損一般用取出的皮質髂骨或明膠海綿填充，同時等骨水泥可捏成團塊狀再放入瘤腔，避免了骨水泥的溢出或發熱傷及神經血管，刮除術中軟組織可能會被腫瘤污染，但術后軟組織復發的卻很少見。即使腫瘤破殼或部分累及軟組織，仍采用刮除方法，可取得很好的手術效果。手術最后以大量水高壓沖洗，然后應用95%乙醇浸泡骨殼，最大限度地去除和殺滅殘余腫瘤。本組病例僅1例復發，其復發率明顯降低。同時加用鋼板固定，可起到即刻穩定作用，早期下地行走，同時可避免骨折的發生。Fraquet等[8]研究發現沒有內固定，應力引起的骨水泥松動將引起周圍骨吸收和軟骨下骨的病理性骨折。由于本組病例數量相對較少及隨訪時間較短，存在一定的局限性，其遠期療效及并發癥尚有待進一步觀察。

綜上所述，應用擴大刮除、關節面下植骨、骨水泥填充、鋼板內固定術治療股骨遠端骨巨細胞瘤患者，可取得良好的臨床效果，其優點在易于實施，關節功能恢復好，復發率低。

[1] 張立軍.四肢骨巨細胞瘤術后復發再次治療兩種不同手術方式對比觀察[J].貴陽中醫學院學報,2014,36(2):85-87.

[2] Szendroi M.Giant-cell tumour of bone[J].J Bone Joint Surg Br, 2004,86(1):5-12.

[3] Campanacci M,Baldini N,Boriani S,et al.Giant-cell tumor of bone[J].J Bone Joint Surg Am,1987,69(1):106-114.

[4] Enneking WF,Dunham W,Gebhardt MC,et al.A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system[J].Clin Orthop Relat Res,1993,1(286):241-246.

[5] Frassica FJ,Sim FH,Pritchard DJ,et al.Subchondral replacement: a comparative analysis of reconstruction with methyl methacrylate or autogenous bone graft[J].Chir Organi Mov,1990(75):189-190.

[6] Niu XH,ZhangQ, HaoL,et al.Subchondral bone grafting reduces degenerative change of knee joint in patients of giant cell tumor of bone[J].Chin Med J,2013,126(16):3053-3056.

[7] Algawahmed H,Turcotte R,Farrokhyar F,et al.High-speed burring with and without the use of surgical adjuvants in the intralesional management of giant cell tumor of bone: A systematic review and meta-analysis[J].Sarcoma,2010 pii 586090.doi:10.1155/2010/586090.

[8] Fraquet N,Faizon G,Rosset P,et al.Long bones giant cells tumors:treatment by curretage and cavity filling cementation[J]. Orthop Traumatol Surg Res,2009,95(6):402-406.

Expand the Clinical effect of Surgical Treatment of Curettage of bone Giant cell Tumor of Distal Femur

Chen Shuxin Zhong Zhigang Shen Huiyang Zhang Yufeng

Objective To investigate the clinical effect of surgical treatment of expanded curettage of bone giant cell tumor of distal femur.Methods From 2007 January to 2012 June were 21 cases of distal femoral bone giant cell tumor patients,both the application of expanded curettage,bone grafting,joint under the surface of bone cement filling,plate fixation.The physical function of Enneking score to evaluate the knee function after surgery,and follow-upimaging data to assess whether the recurrence.Results 21 patients were successfully completed the operation, and postoperative follow-up of 1 cases found during complex.Enneking limb function in patients with a score of 22 to 29,are excellent.Conclusion Application of drill expanding curettage, bone grafting,joint under the surface of bone cement filling,plate fixation in the treatment of distal femur of giant cell tumor of bone is an effective operation method.

Distal femoral;Gaint cell tumor;Extensive curettage;Operation

R738.1

A

1673-5846(2015)04-0143-03

汕頭市中心醫院，廣東汕頭 515000

陳樹鑫（1978.03-），碩士，主治醫師。主要從骨腫瘤、關節、創傷外科研究