膽囊切除術(shù)致肝外膽管損傷的診治分析

蘇 陽

膽囊切除術(shù)致肝外膽管損傷的診治分析

蘇 陽

目的 探討膽囊切除術(shù)致肝外膽管損傷的診治效果。方法 將56例膽囊切除術(shù)誘發(fā)肝外膽管損傷患者作為研究對(duì)象。23例切斷膽（肝）總管，結(jié)扎部分殘留肝總管，同時(shí)給予T管引流處理和肝門部膽管空腸吻合治療；33例側(cè)壁損傷治療，均給予膽總管T管引流處理。結(jié)果 所有患者病情均得到了有效控制，術(shù)后8～21 d出院，并且每月隨訪，均未發(fā)現(xiàn)異常。結(jié)論 膽囊切除術(shù)已成為臨床上危險(xiǎn)性最高的手術(shù)治療方法，降低膽管損傷發(fā)生率的關(guān)鍵是預(yù)防。

膽囊切除術(shù)；肝外膽管；損傷

膽囊切除術(shù)屬于臨床上比較常見的腹部手術(shù)，隨著B型超聲檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，膽囊炎及膽囊結(jié)石的檢出率大大提高，并且膽囊切除是治療該類疾病的主要方法。但膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，膽囊切除術(shù)經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致膽管損傷的發(fā)生，尤其是肝外膽管損傷，若不能得到及時(shí)、有效的修復(fù)，可能會(huì)引發(fā)多次膽道手術(shù)，給患者造成較大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)還影響了病情的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月至2014年5月在我院接受治療的 56例膽囊切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，均因膽囊切除術(shù)而誘發(fā)肝外膽管損傷，其中男25例，女21例，年齡22～75歲，平均（45.5±2.8）歲；開腹膽囊切除術(shù)32例、腹腔鏡膽囊切除術(shù)18例和小切口膽囊切除術(shù)6例；慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石23例、急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石15例、慢性膽囊炎合并膽囊息肉12例、萎縮性膽囊炎合并膽囊結(jié)石6例。

1.2 損傷部位及處理 損傷部位有肝總管8例、膽總管24例、膽囊和肝總管匯合部6例、左右肝管匯合部13例、右肝管5例。主要處理方法：①23例切斷膽（肝）總管，切斷位置均在膽總管上方，部分殘留肝總管被絲線結(jié)扎或鈦夾夾閉，同時(shí)給予T管引流處理和肝門部膽管空腸吻合治療；②33例側(cè)壁損傷治療，肝總管、膽總管側(cè)壁損傷的27例患者，手術(shù)術(shù)野范圍內(nèi)均發(fā)現(xiàn)膽汁滲漏現(xiàn)象，給予膽總管T管引流處理，并采用肝十二指腸韌帶修補(bǔ)技術(shù)處理膽管破損部位，最后進(jìn)行帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋固定；肝管側(cè)壁缺損患者6例，均給予右肝下引流和膽總管T管引流處理。膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝外膽管損傷35例、梗阻性黃疸13例、膽漏8例。通過經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）、腹部B型超聲、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）和腹部穿刺明確診斷，然后根據(jù)損傷類型和部位進(jìn)行相應(yīng)處理。

2 結(jié)果

33例進(jìn)行膽總管T管引流和膽管修補(bǔ)術(shù)治療，3個(gè)月后拔管；23例進(jìn)行T管引流處理和肝門部膽管空腸吻合治療，9個(gè)月后拔管。所有患者病情均得到了有效控制，術(shù)后8～21 d出院，并且每月隨訪，均未發(fā)現(xiàn)異常。

3 討論

目前，肝外膽管損傷已成為膽囊切除術(shù)中最為常見的并發(fā)癥[1]，我國(guó)肝外膽管損傷的發(fā)生率在0.1%～1.0%。膽囊切除術(shù)導(dǎo)致膽管損傷的因素較多，主要包括手術(shù)技術(shù)、病理及解剖3個(gè)方面因素；病理及解剖可能間接引發(fā)肝外膽管損傷，而手術(shù)技術(shù)是導(dǎo)致肝外膽管損傷的主要因素，包括麻醉效果不理想、手術(shù)切口過小、腹壁松弛不夠、術(shù)中誤判膽囊管、操作不規(guī)范、盲目止血等。

正確把握手術(shù)時(shí)機(jī)已成為臨床上治療和預(yù)防醫(yī)源性膽管損傷的基本要求[2]。具體要做好以下幾點(diǎn)：①術(shù)中若發(fā)現(xiàn)膽管損傷后，要立即采取措施給予處理，采用合理的手術(shù)方式進(jìn)行修補(bǔ)和引流[3]，避免二次手術(shù)的發(fā)生；②術(shù)后24 h內(nèi)若發(fā)現(xiàn)膽管損傷現(xiàn)象也要立即進(jìn)行手術(shù)治療，而且不同的損傷程度要采取與之對(duì)應(yīng)的手術(shù)方法，從而提高患者的修復(fù)和重建效果；③對(duì)于梗阻性黃疸患者，需在1～2周內(nèi)再次進(jìn)行手術(shù)。膽囊切除術(shù)中若發(fā)現(xiàn)膽汁溢漏或肝外膽管離斷現(xiàn)象，要及時(shí)對(duì)其進(jìn)行確診。但部分損傷相對(duì)比較隱蔽，給確診帶來困難，從而出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象。所以，膽囊切除術(shù)中一旦出現(xiàn)膽管損傷，能否及時(shí)作出診斷會(huì)影響遠(yuǎn)期治療效果。因此，在膽囊切除術(shù)過程中，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患者的肝外膽管進(jìn)行詳細(xì)檢查，主要觀察有無膽汁滲漏，同時(shí)也可將干凈紗布貼敷在膽囊窩和肝門處，然后依據(jù)紗布黃染情況來判斷膽汁是否滲漏。術(shù)中還需對(duì)膽囊切除標(biāo)本進(jìn)行檢查，觀察膽囊管開口異常與否，必要時(shí)也可進(jìn)行膽道造影檢查。

在進(jìn)行肝外膽管損傷修復(fù)處理時(shí)，無論修復(fù)方式如何，若要提高修復(fù)成功率，必須依照以下原則進(jìn)行：①在進(jìn)行膽管空腸吻合處理時(shí)，腸管與膽管的吻合端要盡可能做到黏膜對(duì)黏膜；②吻合口要保證對(duì)端良好，針距均勻，足夠大而且無張力；③吻合口處要給予T管引流和支撐；④為確保膽管壁的正常血流運(yùn)轉(zhuǎn)，要避免膽管壁過多處于游離狀態(tài)；⑤肝下區(qū)引流過程中，應(yīng)避免發(fā)生感染。

綜上所述，膽囊切除術(shù)已成為臨床上危險(xiǎn)性最高的手術(shù)治療方法，降低膽管損傷率的關(guān)鍵在于預(yù)防[4]。只有通過主觀上的高度重視，了解和掌握手術(shù)技術(shù)、病理及解剖因素，才能有效降低肝外膽管損傷的發(fā)生率，提高患者的臨床治療效果。

[1] 高偉陳,王路兵,張超峰,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC術(shù))致膽管損傷的診治體會(huì)[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2014,14(2):269-271,243.

[2] 張利,徐春暉,郝子龍,等.膽囊切除術(shù)致醫(yī)源性膽管損傷的處理體會(huì)[J].中國(guó)臨床研究,2014,27(1):54-55.

[3] 高賢銳.膽囊切除術(shù)致肝外膽管損傷的臨床診斷和治療[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2014,11(1):142-143.

[4] 郭朝暉.腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014,9(7):131-132.

Analysis of Diagnosis and Treatment of Cholecystectomy Bile duct Injury

Su Yang

Objective To investigate the effect of the diagnosis and treatment of extrahepatic bile duct injury caused by cholecystectomy.Methods 56 cases of cholecystectomy bile duct injury induced liver patients as the research object.Cut off in 23 cases of bile duct ligation(liver),part of the residual hepatic duct,while giving the T tube drainage treatment and hilar bile duct jejunum anastomosis for the treatment of 33 cases of side wall;injury treatment,were treated with common bile duct T tube drainage treatment.Results All patients were effectively controlled, postoperative 8-21d discharge, and monthly follow-up,found no abnormalities.Conclusion Cholecystectomy hasbecome clinically the most dangerous operation method of treatment,reduce the probability of bile duct injury prevention is the key.

Cholecystectomy;Extrahepatic bile ductI;Injury

R575.7

A

1673-5846(2015)04-0122-02

河南省南陽市第一人民醫(yī)院普外二科，河南南陽 473000