一例老年化膿性腦膜炎患者的藥學監護

范景輝 李志平 李海燕 趙玉梅

一例老年化膿性腦膜炎患者的藥學監護

范景輝 李志平 李海燕 趙玉梅

目的 探討臨床藥學監護的方法，促進藥物合理應用。方法 對1例老年化膿性腦膜炎患者進行藥物治療監護。結果 臨床藥師將抗菌藥物選擇、藥物不良反應作為藥學監護的切入點，避免了潛在藥物治療風險。結論 建立并完善用藥監護要點，充分發揮藥學專業技能，及時與醫師溝通，有利于患者用藥安全有效。

化膿性腦膜炎；藥學監護；臨床藥師

化膿性腦膜炎是由各種化膿菌感染引起的腦膜炎性反應，常見于兒童，以發熱、嘔吐、頭痛、煩躁、驚厥、嗜睡、腦膜刺激征陽性和腦脊液改變為主要特征。具有起病急、病情重的特點，若不及時治療可危及生命或導致嚴重的神經系統后遺癥。本文就臨床藥師參與1例老年化膿性腦膜炎患者治療的藥學監護為例，探討臨床藥師在實際工作中的治療思路，現報道如下。

1 病案分析

患者，男，71歲，主因“頭痛 8天，嘔吐1天”于2014-09-25入院。患者8 d前無明顯誘因右側顳額部痛，呈持續性、搏動性痛，伴右下肢麻木。曾于當地醫院給予奧扎格雷、長春西汀、小牛血去蛋白提取物、川穹嗪、舒血寧等藥物治療，癥狀無明顯緩解。于入院前1 d患者顱面出現皰疹，沿口唇分布，惡心嘔吐3次，非噴射性，嘔吐物為胃內容物。頭痛發作與體位變化無關，發作前無視物變形或閃光，無視力障礙、眼痛，無意識障礙，自發病以來睡眠欠佳，進食明顯減少，二便尚可。既往體健，無高血壓、糖尿病及冠心病病史，嗜煙嗜酒40余年。查體：體溫37.2 ℃，脈搏82次/min，呼吸16次/min，血壓140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；意識清楚，雙側瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm，頸強（+），上肢腱反射對稱存在，右上肢腱反射活躍，左側 Hoffmann（+），下肢腱反射對稱存在，左側Kerning可疑，四肢肌力張力正常，病理反射未引出，查體欠配合。頭部磁共振成像（MRI）顯示：輕度腦萎縮，血常規示：白細胞計數 22.7× 109/L，中性粒細胞數20.8×109/L，單核細胞數0.9× 109/L。當日進行腰椎穿刺結果示：腦壓175 mmH20（1 mmH2O＝0.098 kPa），腦脊液（CSF）常規檢驗示：潘氏試驗陽性，細胞計數800×106/L，單個核白細胞 20%，多個核白細胞 80%，黃色渾濁，葡萄糖0.92 mmol/L，氯離子115 mmol/L；CSF細胞學：嗜中性粒細胞 80%，中小淋巴細胞 14%，單核細胞6%。結核病毒抗體熒光定量聚合酶鏈反應（PCR）陰性，未查獲新型隱球菌。第1天給予更昔洛韋抗病毒，氟氧頭孢抗炎，血塞通改善微循環及其他對癥治療；第2天根據腰椎穿刺結果顯示結核性腦膜炎，給予異煙肼片（0.3 g，1次/d）、利福平膠囊（0.45 g，1次/d）、吡嗪酰胺片（0.5 g，3次/d）。并建議患者于2014-09-27轉入結核病醫院，在結核病醫院行腰椎穿刺示：腦壓210 mmH20，腦脊液渾濁，蛋白質++++，白細胞計數2.9×109/L，葡萄糖0.99 mmol/L，氯離子114.11 mmol/L。于結核病醫院診斷為化膿性腦膜炎，行抗炎、抗病毒、抗結核

及對癥治療，癥狀略有好轉。再次來我院進一步診治。查體：體溫36.7 ℃，脈搏80次/min，呼吸23次/min，血壓140/90 mmHg；嗜睡狀態，反應遲鈍，雙側瞳孔等大同圓，對光反射存在，雙眼外展受限，右眼明顯，伸舌可疑偏右，頸強（+），克氏征陽性，雙肺聽診有少量啰音，心腹無指征，深淺感覺無異常，四肢肌張力正常，左側肌力++++，雙側腱反射弱，無自主運動，查體欠配合，診斷為腦膜腦炎（化膿性可能性大）。

2 治療及藥學干預

患者在結核病醫院確診為化膿性腦膜炎，轉入我院進行治療。入院血常規：中性粒細胞百分比82.3%，中性粒細胞數14.6×109/L，單核細胞數1.1×109/L，白細胞計數17.7×109/L。肝功能顯示：天冬氨酸轉氨酶 296 U/L，γ-谷氨酰胺轉移酶 186 U/L，血清清蛋白25 g/L，直接膽紅素8.7 μmol/L，丙氨酸轉氨酶208 U/L。患者仍為嗜睡狀態，反應遲鈍，先給予抗感染藥物萬古霉素1 d，后聯合頭孢曲松 1 d，根據病情變化停用萬古霉素，單獨使用頭孢曲松鈉30 d，再聯合激素治療；在未排除結核性腦膜炎時給予抗結核治療，確診后停用；同時給予甘露醇和托拉塞米14 d降腦壓，小牛血去蛋白提取物等營養腦神經，腸外營養支持及保肝等對癥治療。經治療后患者頭痛明顯減輕，進食進水明顯改善，神清語明，反應正常，計算力正常，查體合作，共住院35 d。

2.1 抗感染藥物治療方案的制訂 依據指南[1]，急性細菌性腦膜炎除了基本的對癥治療外，最關鍵的是選用合適、敏感、易透過血腦屏障、殺菌力強和不良反應少的抗菌藥物。成人常見的致病菌為肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌、李斯特菌和腸桿菌，應首選3代頭孢聯合氨芐西林治療，也可聯合萬古霉素。由于尚未獲得病原學證據，先給予患者經驗治療。首選萬古霉素（0.9%氯化鈉注射液100 ml+萬古霉素 0.5，12 h/d，靜脈滴注）。藥師認為如病原菌對其他抗生素敏感，則不推薦單獨使用萬古霉素治療細菌性腦膜炎[2-3]，即使是對青霉素和頭孢菌素高度耐藥的菌株，也應聯合3代頭孢類藥物，避免單獨使用萬古霉素進行治療。萬古霉素給藥過程中應觀察患者的腎功能變化，并告知護士輸液時間不能少于1 h。醫師同意藥師意見，第2天停用萬古霉素改用頭孢曲松鈉（0.9%氯化鈉注射液100 ml+頭孢曲松鈉2.0 g，2次/d，靜脈滴注）。經抗感染治療12 d后，患者體溫恢復正常，神志逐漸清楚，CSF：氯離子110 mmol/L，葡萄糖2.86 mmol/L，細胞計數10× 106/L，無色透明，潘氏試驗陽性，蛋白質2 810 mg/L。感染得到有效控制，繼續抗感染治療。

2.2 監護脫水藥物使用安全性 化膿性腦膜炎的治療原則包括病原治療、對癥治療和支持治療等。對癥治療主要是降溫、降顱內壓，控制癲發作，維護心、腦、腎、肺等重要器官功能。患者頭痛發熱伴有惡心嘔吐時，積極脫水降顱壓。給予20%甘露醇250 ml與0.9% 氯化鈉注射液20 ml+托拉塞米40 mg，每天12 h交替脫水降顱壓，用藥過程中監護腎功能、尿量及電解質。患者入院時尿酸80.6 μmol/L，14 d后復查腎功能示尿酸586.2 μmol/L，明顯升高，認為尿酸的明顯變化可能由托拉塞米引起，患者無頭痛、嘔吐癥狀，建議將脫水藥物減量或停用，8 d后復查尿酸119.6 μmol/L。

2.3 激素的使用 依據急性細菌性腦膜炎診療指南[1]，為預防神經系統后遺癥如耳聾等，在應用抗生素前或同時聯合激素治療。有資料顯示[4-5]，激素可減輕腦水腫，降低顱內壓，增加腦血流量，改善腦細胞代謝，減輕腦膜粘連，緩解感染癥狀。但激素可降低機體抵抗力，使感染擴散。因此，只有在使用有效抗菌藥物的基礎上，可短暫使用少量激素。臨床藥師建議可嘗試合用激素治療，醫師未采納，患者預后也良好。患者感染得到了控制，因雙眼外展受限，給予甲潑尼龍減輕水腫，改善神經麻痹癥狀。5 d后改用潑尼松片口服，逐漸減量。

3 結束語

本例化膿性腦膜炎老年患者，根據其治療原則入院后給予抗感染治療，采用萬古霉素，治療過程中考慮患者年齡較大，對肝腎功能進行監測。經藥師建議醫師改用頭孢曲松抗感染治療。化膿性腦膜炎由于腦膜通透性增高，可導致血管源性腦水腫，腦脊液循環受阻及吸收障礙導致間質性腦水腫，白細胞介素-1等物質刺激中性粒細胞釋放毒性代謝產物，導致細胞毒性腦水腫及腦膜的化膿性炎癥，腦脊液分泌增多，共同導致顱內壓增高。根據患者的臨床表現可給予甘露醇及托拉塞米脫水降顱壓。用藥過程中監測患者的水、電解質平衡。本例患者在治療過程中，作為神經內科的臨床藥師本著合理用藥的原則，全程參與醫師用藥方案的制訂，在臨床和藥學雙重思維下對患者的用藥安全性及合理性進行指導，體現了我院臨床藥師在藥物治療方面的價值，初步探索出一種較為可行的臨床藥師工作模式。

[1] 中華醫學會.臨床診療指南·神經病學分冊[M].北京:人民衛生出版社,2006:21-24.

[2] 陳勇川,朱衛民.細菌性腦膜炎的抗菌藥物治療進展[J].中國藥房,2009,20(11):866-868.

[3] 戴曉艷,劉正印.細菌性腦膜炎的診治現狀[J].傳染病信息, 2008,21(1):20-24.

[4] 舒幼娜,馬葵芬,俞海英,等.中樞神經系統抗感染治療中糖皮質激素的應用[J].抗感染藥學,2011,8(1):14-17.

[5] 吳云飛.輔用地塞米松治療化膿性腦膜炎療效觀察[J].中外醫療,2011(30):107-107.

R742.9

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1673-5846(2015)06-0101-02

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