脛后動脈內踝后穿支皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損的臨床療效

林明超 譚宇順 張 躍 姚 鏗 趙柏明

脛后動脈內踝后穿支皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損的臨床療效

林明超 譚宇順 張 躍 姚 鏗 趙柏明

目的 探討脛后動脈內踝后穿支皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損的臨床療效。方法 回顧性分析2009年6月至2013年9月35例足踝部皮膚軟組織缺損患者的臨床資料，均行脛后動脈內踝后穿支皮瓣修復治療，創面面積3 cm× 4 cm～5 cm×7 cm，切取皮瓣面積4 cm×5 cm～6 cm×8 cm，觀察術后治療效果。結果 術后皮瓣成活率達100.0%，1例皮瓣遠端皮膚出現小部分壞死，通過對癥處理后愈合；術后隨訪（8.34±0.23）個月，皮瓣血運均呈良好狀態，質地相對柔軟，富有彈性，且供區愈合較好，患肢功能恢復良好。結論 脛后動脈內踝后穿支皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損臨床療效確切，安全指數高。

脛后動脈內踝后穿支；足踝部；皮膚軟組織缺損；臨床效果

足踝部皮膚軟組織缺損往往需行皮瓣修復治療，考慮到該部位血供易因外傷而出現受損情況，故選取何種皮瓣進行修復已成為臨床上的一項重要課題。研究證實，考慮到骨骼及肌腱的軟組織覆蓋層僅為一層，局部皮膚彈性伴有局限性，局部皮瓣應用難度大，而游離皮瓣多修復大面積、復合組織缺損，操作時間相對較長，手術技巧要求較高，故其應用受限[1]。近幾年，脛后動脈穿支皮瓣主要采用脛后動脈從趾長屈肌與比目魚肌間的間隙穿出的穿支供血，解剖位置表淺，手術操作簡便，目前已得到了臨床諸多研究者及患者的廣泛認可，值得臨床積極借鑒[2]。為了深入探究脛后動脈內踝后穿支皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損的臨床效果，本文對我院收治的 35例足踝部皮膚軟組織缺損患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年6月至2013年9月收治的足踝部皮膚軟組織缺損患者 35例為研究對象，其中男20例，女15例，年齡22～52歲，平均（32.5±2.2）歲；25例交通事故傷，6例重物砸傷，4例其他傷；25例合并肌腱外露，10例合并跟骨及肌腱外露；創面情況：21例創面嚴重污染，失活組織多，創面細菌培養呈陽性，其中10例金黃色葡萄球菌，8例大腸桿菌，3例綠膿桿菌；14例創面較為清潔，失活組織少；10例急診手術修復，25例延期手術修復。

1.2 納入標準 ①符合 1999年世界衛生組織（WHO）制定的有關診斷標準[3]，均屬于Ⅱ期手術

修復者；②臨床檢查證實為足踝部皮膚軟組織缺損，創面面積均處在3 cm×4 cm～5 cm×7 cm；③臨床資料齊全，患者均簽署了知情同意書。

1.3 排除標準 ①惡性腫瘤、嚴重感染者；②嚴重肝、心、腎、呼吸、循環、神經功能不全者；③不配合手術者。

1.4 治療方法 所有患者均行脛后動脈內踝后穿支皮瓣修復治療：①創面準備：于行皮瓣移植修復前，需對創面進行清創處理，將污染物質清除，并去除異常分泌物及壞死失活組織，分泌物較多、污染較重的創面行細菌培養聯合藥敏試驗，便于術后用藥。失活組織少、相對清潔的創面，待清創后行一期皮瓣修復；失活組織多、污染嚴重的創面，待負壓封閉引流及清創處理后行延期皮瓣移植修復處理。②皮瓣設計：縱軸設計皮瓣選擇內踝下緣至跟腱間、脛后動脈走行，術前檢查并將脛后動脈內踝后穿支穿出點標記，確保旋轉點處于內踝下緣上方2 cm處。然后，對創面遠端至旋轉點距離進行測量，并結合皮膚缺損面積，對皮瓣形狀、大小進行設計，通常皮瓣大于皮膚缺損的1.0～1.5 cm。③手術：患者大腿應用氣囊止血帶進行控制，從術前皮瓣標記出發，順著皮瓣蒂部與皮瓣后緣方位切開，游離解剖，直至深筋膜層，由跟腱前緣方位切開其后緣達深筋膜下間隙，詳細分析穿支血管（由深向淺走行）。待明確穿支血管位置后行保護并游離處理，保證穿支血管處于皮瓣內。繼后，將皮瓣上緣及前緣切開，基于深筋膜下方行皮瓣逆行游離處理，間斷縫合深筋膜與皮膚，規避分離。逆行游離直達蒂部后，沿著蒂部前、后界方位，延長創面切口，構成開放通道。待止血帶松開后結扎創面出血點。明確皮瓣血運良好后將經開放隧道旋轉皮瓣，將足踝部修復創面覆蓋，供區行移植中厚皮片修復治療。④術后處理：術后抬高患肢，行石膏托外固定制動處理，并做好皮瓣保暖工作，積極行預防感染、抗動脈痙攣、抗凝等常規治療，2周后拆線。

1.5 觀察指標 觀察術后皮瓣成活情況及術后恢復情況。

2 結果

術后所有皮瓣均成活，成活率達100.0%，1例皮瓣遠端皮膚呈現小部分壞死，通過換藥等對癥處理后愈合；術后隨訪6～12個月，平均（8.34±0.23）個月，皮瓣血運良好，質地相對柔軟，富有彈性，且供區愈合較好，患肢功能均明顯恢復。

3 討論

近年來，基于工業、交通事故等因素影響下，足踝部皮膚軟組織缺損發生率呈逐年上升趨勢，已成為創傷外科一種較為常見的創傷[4]。考慮到足踝部解剖結構特征較為特殊，創傷易引起軟組織缺損，誘導肌腱、骨質外露，時而伴有污染情況，故臨床處理難度較高。目前，臨床研究證實，針對足踝部創傷修復而言，移植皮瓣必須要具備耐磨、耐壓、吸收震蕩、負重等功能，且伴有一定的厚度，質地良好，血運豐富，無明顯臃腫感[5]。有學者認為，應用脛后動脈內踝上皮支皮瓣對足踝部皮膚軟組織缺損進行修復，皮瓣旋轉點相對較高，受區與供區間的距離相對較遠，易引起皮瓣遠端壞死；而采用脛后動脈內踝后穿支皮瓣進行修復，經主干血管分支可減少最小供區損傷的發生，提高受區修復效果，其皮瓣旋轉位置較脛后動脈內踝上皮支皮瓣低，與足踝部創面靠近，可規避供區損傷[6]。本研究結果顯示，術后皮瓣成活率達100.0%，術后隨訪發現皮瓣血運均呈良好狀態，質地相對柔軟，富有彈性，供區愈合較好，患肢功能恢復良好，提示此術式具有較高的成活率，這與相關研究結論一致[6]。

綜合既往研究資料，脛后動脈內踝后穿支皮瓣優勢主要體現在 4個方面：①以內踝后穿支為蒂，旋轉所處位置相對較低，可減少受區與供區間的距離，降低折疊蒂部無效率，規避供區損傷；②血管位置恒定，解剖層次清楚，切取簡單，且手術時間較短；③供區可減少創面后部分植皮，基本不會影響小腿功能及外形，降低皮瓣供區損傷；④皮瓣色澤、質地均良好，接近足踝部皮膚，富有彈性，無明顯臃腫感，通常無需再次修復，外觀良好，無明顯感覺異常[7]。但需要注意的是，此皮瓣切取范圍偏小，且血管蒂旋轉幅度較小，足踝部內側創面修復效果雖佳，但足前部轉移修復伴有局限性，非負重區需聯合游離皮片移植修復。此外，供區修復需留取少許軟組織，可提高植皮成活率，改善患者預后。

綜上所述，脛后動脈內踝后穿支皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損臨床療效確切，安全指數高，臨床應引起足夠重視。

[1] 陳桂全,陳偉明,黃彬,等.應用脛后動脈內踝后穿支皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2014,37(1):92-94.

[2] 姚輝,盧華定,徐義春,等.高分子泡沫材料負壓封閉引流修復足踝部皮膚軟組織缺損[J].中國組織工程研究,2014,26(16):2607-2612.

[3] 李成軍.三種方法治療小腿足踝部皮膚軟組織缺損的臨床應用分析[J].中國全科醫學,2011,14(26):3054-3055.

[4] 單樂群,馬保安,張勇,等.內踝上逆行島狀皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損[J].中華實用診斷與治療雜志,2010,24(3):226-228.

[5] 李士,宋永煥,周飛亞,等.人工真皮復合全厚皮修復兒童足踝部皮膚軟組織缺損[J].中華小兒外科雜志,2014,35(1):36-38.

[6] 陳桂全,陳偉明,黃彬,等.負壓引流技術配合皮瓣移植修復小兒足踝部皮膚軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2013,36(3): 292-293.

[7] 劉立峰,鄒林,李宗玉,等.兒童足踝部皮膚軟組織缺損的修復[J].中華顯微外科雜志,2012,35(6):519-519.

R658.3

A

1673-5846(2015)06-0087-02

廣東省江門市新會區中醫院，廣東江門 529100

林明超（1980.9-），本科學歷，中醫骨傷主治醫師。研究方向：創傷骨科及手外科治療與研究