中國的衛生人力醫學教育

John S. Ji Lincoln Chen

1.美國中華醫學基金會北京辦公室 北京 100025 2.美國中華醫學基金會 美國劍橋 02138

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·專題研究·

中國的衛生人力醫學教育

John S. Ji1Lincoln Chen2

1.美國中華醫學基金會北京辦公室 北京 100025 2.美國中華醫學基金會 美國劍橋 02138

近年來，中國經濟發展取得長足進步，但在衛生領域還面臨諸多挑戰。人口老齡化以及不斷加重的慢性非傳染性疾病負擔，是當前中國亟待解決的衛生問題。然而，和世界上大多數國家一樣，中國也面臨著衛生人力短缺以及分配不均的問題。本文認為，中國衛生人力的發展需要重點關注三個方面：通過技能組合改善醫護比；醫學教育現代化，尤其是對教學目標及其內容進行改革；研究生教育和繼續醫學教育的標準化及推廣。

衛生人力； 醫學教育； 中國

1 發展與挑戰

中國創造了經濟增長的奇跡。自1979年改革開放以來，中國年均經濟增長率為9.8%，這在世界發展史上前所未有。[1]中國居民的健康狀況也得到明顯改善，平均期望壽命從1964年的60歲上升至2013年的75歲[2-3]，嬰兒死亡率從1980年的48‰大幅降至2014年的11‰，實現了千年發展目標所設定的標準[4-5]。中國過去幾十年取得的衛生成就使其參與全球衛生治理的力度大大增強。[6]

盡管取得了一系列成就，中國依然面臨人口老齡化進程加速、慢性非傳染性疾病負擔加重等一系列挑戰。因此，2009年，中國實行了新一輪的醫藥衛生體制改革，并取得了一定效果，如醫療保險覆蓋率已達到95%[7]，而公立醫院改革、公共衛生服務均等化、基本藥物零差率銷售等也取得了不同程度的進展。隨著改革的進一步深化，一些深層次的問題會得到進一步解決。

對于此次醫藥衛生體制改革，醫患關系的惡化不容忽視，并且反映在眾多醫療糾紛以及醫院暴力事件中。目前有關此問題的成因和解決途徑還尚不明朗，針對這一現象的解釋也多是研究性的假設，包括醫院內部財政激勵制度的扭曲、醫患信息不對稱以及相關醫患糾紛調解機制的缺乏。而醫學教育領域普遍的解釋是，衛生人員缺乏“專業化(professionalism)”教育，導致醫生與患者的溝通和交流缺乏技巧，以及超負荷工作無法給予患者充分的就診時間。和世界上許多國家一樣，中國也存在衛生人力匱乏及分配不均的問題。衛生保健是一種勞動密集型產業，其最終要依賴醫務人員的工作質量、專業能力以及服務水平。

本文認為，中國衛生人力的發展需要重點關注三個方面：(1)通過技能組合提高醫護比；(2)醫學教育現代化，尤其是要對教學內容和目標進行改革；(3)研究生教育和繼續醫學教育的標準化和推廣。

2 促進衛生人力發展的措施

2.1 平衡醫生和其他衛生人員的比例

中國是世界上最大的衛生人才“制造國”，也是世界上人口最多的國家，其人口(13億)占世界總人口(70億)的18%。中國還擁有世界上最大的醫生和護士“儲備庫”，同時也擁有世界上最為龐大的衛生專業人才培養體系。[6]2012年中國執業(助理)醫師數為261.6萬人，注冊護士數為249.7萬人。[8]

由此可以看出，醫護比處于一種高度不平衡狀態。對于運行良好的衛生體系而言，護士的數量一定要多于醫生，從而才能產生高效的衛生人才隊伍。與其他許多國家一樣，中國人口老齡化加速，慢性疾病負擔加重，而這些問題的應對都需要高效運轉的衛生體系，特別重要的是護理人員的協調運作，從而為醫生提供充足的時間來完成疾病診斷和治療。當前，中國擁有268所醫學院，每年培養出144 000名衛生專業人才。而美國每1 000人中就有2.4名醫生和9.8名護士，醫護比為1∶3.6。[9]

沒有足夠數量的護理人員，醫生就無法得到相應的支持，如對患者的管理和其他行政事務，進而導致醫生負擔過重，內心滋生挫敗感。同時，醫護比的嚴重失衡導致就醫等待時間延長，得到醫生診斷的可及性降低。[10]暴力傷醫事件造成一種惡性循環，導致一些優秀的醫生離開醫療行業，從而造成衛生人才隊伍的不穩定，兒科醫生的缺乏就是最好的例證。[11]因此，護士數量的增加會提高衛生服務的質量，降低醫生的負擔，產生更好的醫療結果。

2.2 本科生醫學教育改革

醫學院校盲目擴大招生數量，而師資力量和基礎設施沒有進行相應擴充，嚴重影響了醫學生專業能力的培養。[7]最新一項有關醫學教育改革的數據分析結果顯示，目前醫學院的本科課程中并沒有設置充分的人文、社會科學、倫理學、公共衛生、心理學、溝通技能和專業化教育。當下的醫學教育設計只是一味強調基礎性的生物醫學技術和臨床醫學，然而當醫生與患者相處時，不僅僅需要醫務人員的技術能力，還需要他們富有同情心，與患者進行友好溝通。

醫生的錄用和篩選原則同樣需要進行改革。目前醫學院校的入學考試均以高考分數為基準，即 90%以高考分數為依據，其余10%則要參考學生的家庭背景和其他特征。而諸如服務他人的社會熱情、專業化精神以及是否適合成為醫生都遠未考慮在內。在綜合類大學的醫學院中，17%的醫學生會被指派分配到醫藥系，而醫藥卻并不是醫學生心中最佳的職業選擇。那些醫藥系的學生從事臨床醫療服務的愿望可能會更強烈，其更有可能會做好自己的本職工作。[9]

2.3 研究生醫學教育改革

目前，中國的研究生教育尤其支離破碎、各自為政，并且缺乏教育質量標準。所有院校都各自決定培養醫生的課程內容、課時長短和課程質量。因此，醫生在全國層面會存在專業素質上的參差不齊。對基層醫療衛生機構醫生低素質的感知，導致患者普遍向大型城市的三級醫院尋求就醫，進而導致基層和二級醫療衛生機構衛生服務利用不充分。此外，醫院之間的醫生流動也相當滯緩，導致不同醫療機構之間的醫生質量難以實現一致性。

建立統一的專業認證機構，并加強各地方之間的醫生流動性，將會有效改善研究生醫學教育培訓支離破碎以及執業質量不一致的情況。此外，大力發展全科醫生(General Practioner, GP)將會更好地為居民醫療保健提供服務。在發達國家，全科醫生扮演著社區“守門人”的角色，主要職責是治療社區居民的急、慢性疾病，以及開展預防性保健和健康教育。這些國家會優先考慮建立能夠確保全科醫生執業質量一致性的體系，增強這些醫生的臨床實踐能力，針對全科醫生的培訓和認證設立標準化準則。

3 持續性進步

2005年，中國經濟已趕超日本，成為世界第二大經濟體。2010年，中國出口量超過德國。2014年，國際貨幣基金組織將中國列為全球購買力最強的經濟體，位居美國之上。[12]盡管創造了眾多的經濟奇跡，但中國社會發展相對緩慢，如針對人口老齡化的社會保險體系尚不完善。2009年，中國采取了一系列的衛生改革措施，有效改善了衛生體系。然而，持續性的改革和進步需要對本科生和研究生醫學教育進行根本改革，這是培養高質量衛生專業人才的基本條件。我們也可以從其他國家那里借鑒有關醫學教育發展的有益經驗。中國醫學教育的改革應符合中國特色，即中國正從低等收入國家向中等收入國家過渡，并最終成為真正的發達國家。而只有擁有健康的國民，中國才能實現這些宏偉目標，而健康的人口需要一支教育素質良好的醫生和護士隊伍以及完善的衛生體系來加以維持。

[1] Lin J Y, Cai F, Li Z. The China miracle : development strategy and economic reform[M]. Hongkong: Chinese university press, 2003.

[2] Banister J, Hill K. Mortality in China 1964-2000[J]. Popul Stud (Camb), 2004, 58(1): 55-75.

[3] World Bank. Life expectancy at birth, total (years) 2015[EB/OL]. http://data.worldbank.org/indicator/SP. DYN.LE00.IN

[4] Rajaratnam J K, Marcus J R, Flaxman A D. Neonatal, postneonatal, childhood, and under-5 mortality for 187 countries, 1970-2010: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 4[J]. Lancet, 2010, 375(9730): 1988-2008.

[5] World Bank. Mortality rate, infant (per 1,000 live births) [EB/OL]. worldbank.org/indicator/SP.DYN.IMRT.IN

[6] Liu P, Guo Y, Qian X, et al. China’s distinctive engagement in global health[J]. Lancet, 2014, 384(9945): 793-804.

[7] Yip W C, Hsiao W C, Chen W, et al. Early appraisal of China’s huge and complex health-care reforms[J]. Lancet, 2012, 379(9818): 833-842.

[8] 衛生部統計信息中心.2013年中國衛生統計年鑒[M].北京： 中國協和醫科大學出版社， 2013.

[9] Hou J, Michaud C, Li Z, et al. Transformation of the education of health professionals in China: progress and Challenges[J]. Lancet, 2014, 384(9945): 819-827.

[10] Cao J, Wei J. Evolution of the perception of the doctor’s role in China[J]. Lancet, 2014, 384(9945): 742.

[11] Xu W, Zhang S C. Chinese pediatricians face a crisis: should they stay or leave?[J]. Pediatrics, 2014, 134(6): 1045-1407.

[12] International Monetary Fund. World economic outlook: recovery strengthens, remains uneven in World economic and financial surveys[R]. 2014.

(編輯 趙曉娟)

Educating the health workforce in China

JohnS.Ji1,LincolnChen2

1.ChinaMedicalBoard,China,Beijing100025,China2.ChinaMedicalBoard,USA,Cambridge02138,USA

China has made commendable progress in its economic development, but faces with growing challenges in the health care sector. Demands from aging demographics, emergence of non-communicable diseases, and growing burdens of disability are now of high priority for sustaining health progress. Like many countries around the world, China suffers from a severe shortage and mal-distribution of health professionals. In this essay, we examine three key aspects of China’s development of its health workforce: Improving the balance in the skill-mix amongst nurses and doctors; modernizing medical education especially reform of instructional content and purpose; and standardizing and improving post-graduate and continuing clinical education.

Health workforce; Medical education; China

John S. Ji，男(1986年—), 博士，項目經理，主要研究方向為公共衛生。 E-mail: jji@cmbfound.org

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.08.001

2015-05-12

2015-06-25