脊髓損傷致尿潴留因果關系鑒定2例

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脊髓損傷致尿潴留因果關系鑒定2例

黎昆良1，魯云生2，徐瑞粒2

（1.云南乾盛司法鑒定中心，云南昆明650032；2.誠泰財產保險股份有限公司，云南昆明650228）

關鍵詞：法醫臨床鑒定；脊髓損傷；尿潴留；因果關系

1　案例

1.1案例1

1.1.1簡要案情

吳某，女，44歲，2012年8月1日在工作中受傷，當日入院診治，診斷為：L2骨折，骶尾骨骨折并骶叢神經損傷，神經性尿失禁。傷后4月余，某鑒定機構根據GB/T 16180-2006《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘程度鑒定》“神經源性膀胱，殘余尿≧50mL”之規定，鑒定其構成四級傷殘。工傷理賠過程中，保險公司認為吳某尿潴留、尿失禁可能與工傷無關，故委托本中心進行傷病因果關系的鑒定。

1.1.2法醫學鑒定

查體檢見：腰骶部壓痛明顯；鞍區感覺減退，肛門括約肌收縮功能正常，內褲潮濕，按壓下腹部可見大量尿液溢出。

肌電圖檢查示：脊髓腰骶節損害。尿流率檢查示：尿量少，尿流率低，排尿時間延長；插膀胱測壓管測定殘余尿約400mL，膀胱順應性尚可。尿道造影檢查提示：未見明顯尿道狹窄。腹部B超提示：膀胱未見結石及包塊。1.1.3鑒定意見

吳某現尿潴留、尿失禁與2012年8月1日外傷之間存在直接因果關系。

1.2案例2

1.2.1簡要案情

饒某，女，19歲，2012年6月4日在工作中受傷，經治醫院診斷為：左側肋骨骨折并少量血氣胸，L4骨折并脊髓損傷，尿失禁病因待查。某鑒定機構根據GB/T 16180-2006《勞動能力鑒定職工工傷與職業

病致殘程度鑒定》“神經源性膀胱，殘余尿≧50mL”之規定，鑒定其構成四級傷殘。庭審中，被告對饒某尿失禁的原因提出質疑。2012年11月5日，某法院委托本中心對饒某尿失禁與其2012年6月4日外傷有無因果關系及外傷參與程度進行鑒定。

1.2.2法醫學鑒定

查體檢見：肛門括約肌功能可，可容納一指，肛門反射減弱；會陰部痛覺減退，內褲潮濕，有異味；擠壓腹部見尿液溢出。

肌電圖檢查示：脊髓腰骶節段損害。X線造影攝片報告示：膀胱充盈，膀胱內大量尿液潴留。尿道造影提示：未見明顯尿道狹窄。B超提示：膀胱未見結石及包塊。

1.2.3鑒定意見

饒某存在神經原性尿失禁，與2012年6月4日外傷存在因果關系，外傷參與度為100%。

2　討論

在高墜傷、交通事故傷中，腰椎損傷比例較高，當骨折導致椎管絕對或相對狹窄而壓迫脊髓會產生一系列神經功能障礙。輕者出現會陰部及雙下肢疼痛、麻木感，重者發生大、小便障礙乃至截癱。

尿潴留，是指膀胱內積有大量尿液而不能自主完全排出，是小便功能障礙常見的癥狀之一。引起尿潴留的原因一般分為阻塞性和非阻塞性兩類。阻塞性尿潴留的病因有前列腺增生、尿道狹窄、膀胱或尿道結石、腫瘤等，系因病灶阻塞了膀胱頸或尿道。非阻塞性尿潴留是由神經或肌源性因素導致排尿功能障礙引起的[1]。

神經按功能分為自主神經和體干神經。自主神經包括交感和副交感神經，交感神經前神經節纖維，來自全部胸椎及第1、2、3腰脊髓段，它通過骶前神經即上腹下神經叢，在第5腰椎處分為左右兩支腹下神經。這兩支神經和腹下神經節接合后，進入膀胱，分布至膀胱壁。副交感神經來自第2、3、4骶脊髓段，連合成為盆神經，供應膀胱體及其頸部。體干神經來自第2、3、4骶脊髓段，其分支分別支配膀胱、前列腺、會陰及尿道外括約肌；在女性則支配膀胱、尿道及陰道[2]497-498。故自主神經和體干神經皆參與膀胱和尿道的排尿功能，其中副交感神經為運動神經，起排尿作用，體干神經則主要控制尿道外括約肌的收縮。交感神經為感覺神經，和逼尿神經的運動無關。神經源性膀胱是指控制排尿功能的中樞神經系統或周圍神經受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙。尿潴留是神經源性膀胱最常見的癥狀之一[2]370-373。

案例1中，被鑒定人存在L2及骶尾骨骨折，肌電圖提示脊髓腰骶節損害，尿流檢查提示，尿流率低，排尿時間延長，殘余尿約400mL，膀胱順應性尚可。尿道造影及腹部B超提示尿道及膀胱未見明顯異常。分析認為，腰骶部骨折導致脊髓腰骶節神經損害，副交感神經無法通過反射弧實現膀胱收縮運動而并發神經源性膀胱，并遺留尿潴留，導致充溢性尿失禁。案例2中，被鑒定人存在L4骨折并脊髓損傷，肌電圖提示脊髓腰骶節損害，X線片提示膀胱內大量尿液潴留，尿道造影及腹部B超提示尿道及膀胱未見明顯異常。分析認為，L4骨折導致脊髓腰骶節神經損害，副交感神經無法通過反射弧實現膀胱收縮運動而并發神經源性膀胱，并遺留尿潴留，導致充溢性尿失禁[2]。故均認定外傷與尿潴留、尿失禁之間存在直接因果關系。

筆者認為，在對腰椎骨折導致膀胱尿潴留、遺留尿失禁的案件進行鑒定的過程中應把握以下鑒定要點：（1）經過審閱CT片或MRI片，確證存在腰椎骨折導致椎管狹窄、脊髓受壓或者神經根受壓的損傷基礎；（2）行肌電圖檢查，明確是否確實存在神經損傷；（3）行尿流動力學檢查明確尿液潴留的情況，有時，X線造影檢查有助于診斷；（4）活體檢查前讓被鑒定人盡量排尿，并注意觀察排尿時間、尿流量情況，排尿后檢查時注意觀察內褲是否潮濕、是否有異味，并輕壓下腹部觀察是否有尿液溢出，同時，注意檢查鞍區感覺、雙下肢肌力、肌張力等情況；（5）行尿道逆行造影、腹部B超檢查排除是否有尿道狹窄、膀胱或尿道結石、腫瘤等疾病阻塞了膀胱頸或尿道，男性還需排除是否有前列腺增生的情況。在確證被鑒定人有腰部脊髓損傷事實，肌電圖明確存在支配膀胱的脊髓段神經受損，并排除其存尿道狹窄或膀胱占位性病變的情形下，殘余尿量≥50 mL，即可認定因果關系成立，并可根據GB/T16180-1996《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》d）四級48）“神經源性膀胱，殘余尿≥50mL”之規定鑒定為四級傷殘。

參考文獻：

[1]萬學紅，盧雪峰.診斷學[M].第8版.北京：人民衛生出版社，

2014：49-50.

[2]王庭槐，閆劍群.生理學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2015.

（本文編輯：夏文濤）

鑒定制度

Forensic System

作者簡介：黎昆良（1985—），男，法醫師，主要從事法醫臨床、法醫物證鑒定工作。E-mail:466045023@qq.com。

收稿日期：2014-02-13

文章編號：1671-2072-（2015）05-0116-02

doi:10.3969/j.issn.1671-2072.2015.05.024

文獻標志碼:B

中圖分類號:DF795.4