釘板打擊致頸內動脈海綿竇瘺法醫學鑒定1例

沙統一，白晶

（1.長春市公安局 朝陽區分局刑警大隊，吉林 長春130061；2.中國人民財產保險股份有限公司 吉林省分公司，吉林長春130061）

訴訟與案例
Litigation and Case Report

釘板打擊致頸內動脈海綿竇瘺法醫學鑒定1例

沙統一1，白晶2

（1.長春市公安局 朝陽區分局刑警大隊，吉林 長春130061；2.中國人民財產保險股份有限公司 吉林省分公司，吉林長春130061）

法醫臨床學；創傷；頸動脈海綿竇瘺

1 案例

1.1 簡要案情

傷者王某，男性，39歲，既往體健。2008年2月14日中午11：30許在本屯被他人用一塊帶釘子的木板打傷頭部。傷后意識不清，醒后自覺頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，進而嗜睡，無抽搐發作及兩便失禁。遂以“外傷后嗜睡2h”入住當地醫院。查體：嗜睡狀態；雙側瞳孔等大同圓，對光反射遲鈍，右眼結膜充血，右眼球活動不能，視力無光感；枕部可觸及腫塊，觸之有波動感，額部見皮膚創。頭顱CT示：左側腦室出血。診斷：左側腦室出血；枕部頭皮下血腫；額部頭皮創；頸內動脈海綿竇瘺可能。入院后病情進行性加重且無法明確診斷，于當晚轉至某大學第二醫院。

1.2 病史摘要

2009年2月14日某大學第二醫院病歷記載：被他人打傷后意識障礙、右眼失明10h急診入院。查體：BP 16.0/9.33kPa（120/70mmHg），GCS 13分；神志朦朧，躁動；左顳部長約2 cm創口，枕部頭皮腫脹；雙眼瞼腫脹，右眼球固定、突出；右瞳孔散大，直接、間接對光反射消失，左眼動眼神經癱、視力光感，瞳孔直接對光反射遲鈍；雙眼動脈收縮期聞及雜音，項強3橫指，四肢肌力5級，肌張力正常，右側Babinski征陽性。

2月14日眼眶和視神經管及頭顱CT掃描示：右側蝶竇上壁骨折，左側顳骨骨折，有小碎片，右側蝶竇上壁骨質不連續，竇腔內高低混合密度影，腦室內高密度影。

入院后根據病史、體征及影像學檢查結果高度懷疑為創傷性頸內動脈海綿竇瘺，經數字減影血管造影（Digital Substraetion Angiography，DSA）明確診斷為頸內動脈海綿竇瘺，遂放置兩枚1號球囊閉塞左頸內動脈海綿竇瘺，但因球囊被碎骨片刺裂脫入海綿竇，第一次球囊閉塞失敗，又經再次球囊閉塞成功。閉塞后患者癥狀明顯好轉，術后臨床癥狀消失，突眼減輕，聽診眼球及左顳部雜音消失，治愈出院。

2 討論

創傷性頸內動脈海綿竇瘺（traumatic carotid-cavernous fistula，TCCF）是指位于海綿竇內的頸內動脈或其分支因外傷破裂直接與靜脈交通，形成動、靜脈瘺，其原因常為顱底骨折所致，在顱腦損傷中的發生率約為2.5%。由于頸內動脈海綿竇段被其出、入口處的硬腦膜牢牢固定，故當骨折線橫過顱中窩或穿行至（竇）旁時，即可撕破該段動脈或其分支。有時亦可因骨折碎片、穿透傷或飛射物直接損傷而造成。據統計，75%以上的頸內動脈海綿竇瘺均為外傷所致。受損的動脈或當即破裂或延遲破裂，故傷后動、靜脈瘺癥狀出現的時間不一，急者立即出現，遲者數日、數周不等，常有一無癥狀的間歇期而后發病[1]。

頸內動脈一旦破入海綿竇內，不僅因受損血液直接流入靜脈系統形成短路，引起所有匯入海綿竇的靜脈怒張，而且由于瘺口的盜血，使頸內動脈所屬各支血流逆流，造成有關的區域缺血，嚴重時可出現腦功能損害和顱內壓增高，甚至因動靜脈瘺大量分流而致代償性心臟擴大。有時出血經顱底骨折縫流入蝶竇，可引起致命的大量鼻衄。若出血進入蛛網膜下腔，則將導致急性顱內高增壓，終因腦疝死亡。由于眼靜脈、蝶頂竇、外側壁及基底靜脈回流受阻，于傷后24 h之內，即有患眼球結膜充血、水腫、外翻，眼球前突伴有與心跳一致的搏動。此時在患側眼眶、顳窩、額部等處聽診，可聞及吹風樣雜音及貓喘樣震顫。因為通過海綿竇的顱神經受壓，約有70%的病人眼球運動受限，嚴重時可導致結合膜炎、角膜潰瘍、眼球受壓及視神經萎縮，甚至失明。此外，尚有部分病人，可因海綿竇間較大，兩側交通甚易，而出現雙眼癥狀和體征[1]。

頸內動脈海綿竇瘺既有創傷性又有自發性，在法醫鑒定中應注意創傷性與自發性者相鑒別：（1）自發性頸內動脈海綿竇瘺一般均沒有外傷史；（2）自發性者往往由于頸動脈竇內段的管壁病變、感染、動脈硬化、動脈瘤或海綿竇區硬膜上動脈畸形的破裂造成，有自愈可能；（3）自發性頸內動脈海綿竇瘺往往突然起病，可在從事勞動、用力大便、情緒激動時發病，也可完全沒有任何誘因。相應的，創傷性者一般有明確的外傷史，其癥狀和體征可在傷后24 h內出現，也可晚至傷后數日、數周或數月出現。因此，鑒定時須首先對是外傷性還是自發性頸內動脈海綿竇瘺進行鑒別，對傷病共存的還要分析傷與病的因果關系，在此基礎上再依據鑒定標準相關條款，給出明確的鑒定意見。

本案中，傷者系既往體健的中青年男性，頭部外傷史明確，傷后當即出現眼部癥狀，于眼部可聞及血管雜音，經DSA檢查及介入手術確診并治愈，故其符合創傷性頸內動脈海綿竇瘺診斷。

[1]王忠誠.神經外科學[M].第3版.湖北：湖北科學技術出版社，1999：366.

（本文編輯：夏文濤）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2015.02.024

1671-2072-（2015）02-0119-02

2014-05-27

沙統一（1973—），男，主檢法醫師，主要從事法醫臨床學研究。E-mail：gzlty@sohu.com。