淺議強制醫療的解除

王健

（南京腦科醫院司法鑒定所，江蘇南京210029）

鑒定論壇
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淺議強制醫療的解除

王健

（南京腦科醫院司法鑒定所，江蘇南京210029）

強制醫療前的各方程序、實體內容已基本完善，但解除強制醫療的程序和實體方面還存在某些缺項，特別是在解除時間、療效及危險性評估、系統監護評估等問題上還需要進行完善。建議對被強制醫療對象的首次評估時間不低于3個月，然后每3個月復評一次，至少評估3次以上且達到臨床緩解、危險性基本消除的情況下，方能提出解除申請；評估內容應針對精神癥狀、自知力及危險性等；評估機構可不限于“強制醫療機構”，可適當引入司法鑒定機構；在解除強制醫療后，被強制醫療對象應由近親屬、派出所或其他管理組織（如居委會、疾控中心）加強監護。

精神病人；強制醫療；解除強制醫療

新《刑事訴訟法》對強制醫療程序進行了較詳細的規定，其中第二百八十八條規定：“強制醫療機構應當定期對被強制醫療的人進行診斷評估。對于已不具有人身危險性，不需要繼續強制醫療的，應當及時提出解除意見，報決定強制醫療的人民法院批準……被強制醫療的人及其近親屬有權申請解除。”因此 ，被強制醫療者如果不再具有人身危險性，可解除強制醫療。遺憾的是，《刑事訴訟法》與《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國刑事訴訟法〉的解釋》均并未就解除強制醫療的程序與實體進行具體規定。實際操作中人們常困惑：法規中的人身危險性評估的標準是什么？強制醫療機構是否為唯一的評估機構？其中立性如何保障？是否應引入司法鑒定機制？解除強制醫療后如何監管？針對上述問題，筆者在這里拋磚引玉，淺談幾點，與同仁們共同磋商。

1 解除強制醫療申請時間

依據精神疾病的治療方法和治療常規，通常對首次住院的患者，一個療程需要3個月時間。這包括單一藥物產生療效時間、治療劑量情況下鞏固治療時間、由治療劑量逐漸減至維持量時間以及觀察、假出院時間等。如果單一藥物療效不理想，尚需要合并用藥、調整用藥時間，如果患者出現不良反應等，需要的時間可能更長。為此，對被強制醫療對象的首次評估時間應不低于3個月，然后每3個月復評一次，至少評估3次以上且達到臨床緩解、危險性基本消除的情況下，方能提出解除申請，尤其是精神分裂癥病患[1]。

2 療效評估

一般來說，病情的嚴重程度與暴力危險性存在一定相關性，為此，對強制醫療對象的療效評估在其解除程序中必然起著至關重要的作用。評估時，除進行臨床精神檢查外，建議適當使用有關的心理學和精神病學量表，如癥狀自評量表（SCL-90）、簡明精神癥狀量表（BPRS）、明尼蘇達多項個性調查表（MMPI）、憂郁自評量表（SDS）、抑郁狀態問卷（DSI）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、潘氏陽性與陰性癥狀量表（PANSS）等，以充分了解被強制者的病情、社會功能等。強調評估者和被強制者自評相結合，在量表選用方面要結合被強制者所患的疾病種類，以更加具有針對性。

除注重癥狀外，對自知力的評估尤為重要。在精神病學中，“自知力”特指精神病人對自身疾病的認識和態度，是構成疾病的一個組成部分，是精神疾病的一個顯著特點，沒有任何一種軀體疾病有這樣一個癥狀名詞。不僅如此，“自知力”還是精神病人療效程度的一個非常重要的評判指標。精神病人對自身疾病不能認識就難以主動配合服藥，只有患者本人對其自身疾病有所認識，恢復現實檢驗的能力，才能使其及時主動就診、主動用藥。停藥對多數精神病人有很大的復發可能。因此，對自知力的評估更應納入被強制醫療對象的評估內容里。

3 危險性評估工具

長期以來，人們一直認為精神病人的暴力危險性難以準確評估與預測，但通過數十年來的研究，國外已研發出數代評估方式與評估工具[2]，如行為狀態目錄（BSI）、Broset暴力清單（BVC）、敵意臨床風險20第二版（HCR-20）、Novaco憤怒量表（NAS）、外顯攻擊量表（MOAS）、精神病態清單（PCL）、風險評估管理和審查系統（RAMAS）、暴力風險評估指南（VRAG）、暴力風險量表（VRS）等，風險評估的準確性已有了較大的提高。近年來，國內研究者也開始嘗試引進這類評估工具進行漢化研究或創新研發，但目前仍未見成熟的可供應用的產品。迄今為止，國內仍缺乏專用的暴力危險性評估工具。目前在臨床使用的仍為原衛生部所制定的“重性精神病危險性評估標準”[3]：

0級：沒有符合以下1～5級中的任何行為。

1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。

2級：有打砸行為，僅限家中，針對財物，可以勸說制止。

3級：明顯的打砸，不分場合，針對財物，不接受勸說而停止。

4級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不接受勸說而停止，包括自殺、自傷。

5級：持管制性危險武器針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合。

臨床上一般將0級患者視為病情穩定，1～2級危險性患者為病情基本穩定，為3～5級危險性患者視為病情不穩定，要求精神科監護與治療；按此理解，被強制對象要求解除時肯定應為0級危險性。

4 評估機構

對被強制醫療對象的評估主體，目前法律規定僅限定為“強制醫療機構”，但是，國內有些地區并未設立安康醫院或強制醫療管理處，對一些被用來收治強制醫療對象的精神衛生機構來說，如何保障/保證其從業人員進行科學、規范處理評估事宜呢？同時，遇評估結果異議該如何解決也是一個懸而未決的問題。是否可引入精神疾病司法鑒定機構來從事這類評估？由哪個部門、哪些人來評估更具有可信性、科學性、權威性，應該進一步探討或規定。

5 解除強制醫療后的監護系統

強制醫療不是為了懲罰而是為了監護與醫療，解除強制醫療后，對這部分人的監護、管理相應將交由近親屬/監護人及社會等，相關方是否履行監護責任也是必將面臨的嚴重問題。建議建立完善的監護系統，包括被強制者的近親屬、所在地的疾控中心或其他管理組織（如居委會）以及轄區派出所。解除強制前，相關方要簽有監護協議，建立監護檔案；在實施監護中要做到經常互通信息。被強制醫療對象雖已達到解除強制的標準，但在監護系統不完善情況下也不應該解除強制。因為在不到位的監護下，可能疾病復發，有導致再次犯案的可能。

5.1 近親屬監護

《刑事訴訟法》賦予了被強制醫療對象的近親屬有權申請解除強制醫療。本著權利與義務對等原則，應該評估其近親屬的監護能力，如對患者的態度、關心程度，年齡、身體健康狀態、經濟收入是否適合監護。如果被強制醫療對象只有個80歲老母親，監護能力肯定不良；近親屬完全不關心被強制者，這樣的監護也起不到任何效果。履行監護時，監護人應向社區或派出所反映其精神狀態、社會功能情況，具體到有無正常用藥，有無疾病復發的傾向，有無恐嚇言語或暴力行為，情緒情感反應，甚至飲食、睡眠如何等等。

5.2 社區監護或“疾控”監護

原衛生部出臺的《重性精神疾病管理治療工作規范》，較明確規定了相關精神病人的管理和疾病控制問題。建議將被解除強制醫療對象納入社區或“疾控”系統，建立特殊檔案，包括每月（初始解除強制時可半月甚或一周）交流、溝通和記錄被強制者的情況；并將其作為重點疾控對象，嚴格按照《重性精神疾病管理治療工作規范》進入三級管理、六級評估。

附三級管理：

（1）一級管理

一級管理對象（符合下列情況之一）：

A.病情不穩定患者；

B.近6個月內有危險性評估2～3級的情況，包括自殺行為或明顯自殺企圖；

C.曾經危險性評估4～5級，包括肇事肇禍的患者，且目前病情穩定不滿2年。

一級管理要求：以醫療計劃為主，執行“危重情況緊急處理”和“病情不穩定患者”的隨訪時間要求。個案管理小組應及時將患者危險性評估結果、管理等級及干預措施等告知當地社區／居委會／村委會、派出所等。

（2）二級管理

二級管理對象（符合下列情況之一）：

A.病情基本穩定不滿1年的患者；

B.病情基本穩定1年以上但不能按醫囑維持治療者；

C.近6個月內有危險性評估1級的情況。

二級管理要求：從醫療計劃開始，逐步增加生活職業能力康復計劃。執行“病情基本穩定患者”的隨訪時間要求。

（3）三級管理

三級管理對象（符合下列情況之一）：

A.病情穩定不滿6個月的患者；

B.病情基本穩定1年以上且基本按照醫囑維持治療者，同時危險性評估為0級。

三級管理要求：執行醫療計劃，制訂針對性生活職業能力康復計劃，執行“病情穩定患者”的隨訪時間要求。

[1]張欽廷，蔡偉雄.精神分裂癥患者的暴力攻擊行為[J].上海精神醫學，2005，（3）：178-181.

[2]鄭瞻培.精神疾病司法鑒定實務[M].北京：法律出版社，2009：320-328.

[3]重性精神疾病管理治療工作規范（2012年版）[S].2012.

（本文編輯：蔡偉雄）

DF795.3

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2015.02.019

1671-2072-（2015）02-0101-03

2014-12-02

王健（1961—），女，主任醫師，主要從事專職精神疾病司法鑒定工作。E-mail：391736853@qq.com。