重癥監護病房醫務人員手衛生依從性多中心干預效果

李六億，吳安華，胡必杰，李衛光，侯鐵英，劉運喜，文建國，宗志勇，楊 懷，楊 蕓0，陸 群，張秀月，馮亞靜，趙一飛

（1北京大學第一醫院，北京 100034；2中南大學湘雅醫院，湖南 長沙 410008；3復旦大學附屬中山醫院，上海 200032；4山東省立醫院，山東 濟南 250021；5廣東省人民醫院，廣東 廣州 510008；6解放軍總醫院，北京 100853；7鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052；8四川大學華西醫院，四川 成都 610041；9貴州省人民醫院，貴州 貴陽 550002；10山西醫學科學院山西大醫院，山西 太原 030001；11浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江 杭州 310009；12中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽 110004）

重癥監護病房（intensive care unit，ICU）是醫院感染的高風險科室，患者基礎疾病多、病情重，且抵抗力低下，一旦發生醫院感染，將嚴重影響住院患者的治療及預后。醫務人員手是ICU醫院感染的重要環節［1］。本項目對干預前后ICU醫務人員手衛生進行多中心研究，以評價干預措施對提升ICU醫務人員手衛生依從率的效果，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選擇全國二級甲等以上，醫院感染管理工作基礎良好并具有地域代表性的醫院ICU進行調查，各所醫院至少調查1個ICU，被觀察人群包括ICU的醫生、護士、護理員和保潔員。

1.2 調查方法 按照《醫務人員手衛生規范》的要求，依據世界衛生組織（WHO）2009年版的手衛生指南提供的手衛生調查方法［2］，對調查員進行統一培訓，使用統一的手衛生調查表格，觀察醫務人員在相應的手衛生指征時是否自覺進行洗手或手消毒，并進行記錄。醫生和護士每個月至少分別觀察10個手衛生時刻，護理員和保潔員每個月至少分別觀察5個手衛生時刻。干預前期為2013年10月—2014年3月，干預后期為2014年4—9月。

1.3 手衛生指征 WHO規定醫務人員在以下5個指征時應進行手衛生，包括：直接接觸患者前，進行清潔或無菌操作前，直接接觸患者后，接觸血液、體液后，接觸患者周圍環境后。

1.4 手衛生依從率 為ICU醫務人員執行手衛生次數與應執行手衛生次數的比例。手衛生依從率＝執行手衛生人次數／應執行手衛生人次數×100%。

1.5 綜合干預措施 干預措施有：（1）完善手衛生設施，包括洗手池、皂液、干手紙巾、衛生洗手圖；（2）配備足夠的速干手消毒劑；（3）對科室醫務人員進行手衛生知識培訓；（4）明確手衛生負責人及其職責；（5）加強督導檢查，針對發現的問題采取反饋機制，做到持續質量改進。

1.6 統計分析 應用Excel進行數據錄入，SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 2013年10月—2014年9月共收集12個省及直轄市共47所醫院65個ICU的手衛生依從率。47所醫院中，三級甲等42個，三級乙等4個，二級甲等1個；綜合性醫院45所，專科醫院2所（傳染病?？?、腫瘤?？疲?7所均為教學醫院，分布在華北（北京、山西、河南）、華東（山東、江蘇、浙江）、華中（湖南）、華南（廣東）、西南（四川、貴州）、東北（遼寧）及軍隊7個地區／系統。ICU類型包括綜合、呼吸、急診、內科、外科、神外及其他ICU。共調查應執行手衛生次數38 267次，執行手衛生次數29 361次，醫務人員手衛生依從率為76.73%。干預前后手衛生依從率分別為73.70%（11 155／15 135）和78.70%（18 206／23 132），干預前后手衛生依從率比較差異有統計學意義（χ2＝128.16，P＜0.01），干預后提升了5.00%。

2.2 不同地區醫務人員手衛生依從性 干預后，除了東北地區外，華北、華東、華中、西南、華南、軍隊醫院的手衛生依從率均顯著提升（均P＜0.05）。干預后，東北地區手衛生依從率最高，達92.77%，軍隊醫院手衛生依從率由干預前的61.55%提升至干預后的69.24%，上升了7.69%。見表1。

表1 不同地區醫務人員干預前后手衛生依從性比較Table 1 Hand hygiene compliance of HCWs in different regions before and after intervention

2.3 不同類型ICU醫務人員手衛生依從性 干預后，綜合ICU、呼吸ICU、急診ICU和外科ICU的手衛生依從率均明顯提高（均P＜0.05），干預后以神外ICU的手衛生依從率最高，達91.80%。見表2。

表2 不同類型ICU醫務人員干預前后手衛生依從性比較Table 2 Hand hygiene compliance of HCWs in different ICUs before and after intervention

2.4 不同崗位醫務人員手衛生依從性 干預后，不同崗位手衛生依從率均高于干預前，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；其中保潔員的手衛生依從率提升最多，由52.27%上升至63.59%，上升了11.32%，干預后護士手衛生依從率最高，達83.20%。見表3。

表3 不同崗位醫務人員干預前后手衛生依從性比較Table 3 Hand hygiene compliance of HCWs with different occupations before and after intervention

2.5 不同手衛生指征醫務人員手衛生依從性 在手衛生的5個指征中，除接觸血液、體液后，其他4個指征的手衛生依從率干預后均高于干預前，差異均有統計學意義（均P＜0.01），以直接接觸患者前的手衛生依從率提高最為明顯，由65.07%上升至75.82%，上升了10.75%。見表4。

表4 不同指征醫務人員干預前后手衛生依從性比較Table 4 Hand hygiene compliance of HCWs at different hand hygiene indications before and after intervention

3 討論

醫務人員手是引起醫院感染非常重要的傳播途徑，同時也是醫院多重耐藥菌傳播和醫院感染暴發的重要媒介。作為醫院感染的高危科室，ICU醫務人員手衛生依從率更加值得重視［3］。本組調查結果顯示，ICU醫務人員手衛生依從率從干預前的73.70%上升至干預后的78.70%，高于國內ICU相關調查結果［4－5］?？梢姡约訌娕嘤?、督導，以及完善相關設施為主的綜合干預措施，提高了項目醫院ICU醫務人員的手衛生意識，手衛生相關工作進一步得到落實。

實施綜合干預措施后，除了東北地區外，全國各地區ICU的手衛生工作均得到顯著提升。東北地區手衛生依從率上升不夠明顯的主要原因為：實施干預措施前，該地區的手衛生工作已經開展得較好，依從率提升的空間減小，提升難度增加。軍隊醫院在干預前、后手衛生依從率在12個省市中均處于最末位，但提升最明顯，由61.55%上升至69.24%，與尹丹萍等［6］的研究結果基本一致。

實施綜合干預措施后，各ICU手衛生依從率均呈上升趨勢，除內科、神外和其他ICU外，其余各專科ICU手衛生依從率的提升均有統計學意義。分析原因，與這3種ICU在干預前手衛生依從率已經較高（分別位于第1、2、4位）有關，從另一個角度也說明手衛生依從率越高，提升的難度越大。干預前外科ICU手衛生依從率在各專科ICU中最低，經過干預，手衛生依從率提升幅度較大，由64.56%提升至75.08%，提升了10.52%。

實施綜合干預措施后，不同職別醫務人員的手衛生依從率均有顯著提升。保潔人員的提升最明顯，提升了11.32%。保潔人員在病房中活動范圍大，且廣泛接觸患者周圍環境，處理患者的體液、排泄物、嘔吐物的機會多，因此，保潔人員的手衛生不容忽視。然而，保潔人員通常學歷低、流動性強，給手衛生管理工作帶來了較大困難。本項目的干預措施覆蓋不同崗位的醫務人員，通過多種形式的培訓，以及多次觀察帶來的霍桑效應［7］，使保潔人員的手衛生也有了大幅度的提升。研究［8］表明，手衛生依從率較低的人群干預后提升效果更明顯。

實施綜合干預措施后，不同手衛生指征中除“接觸血液、體液后”外，各指征的手衛生依從率均有顯著提升。暴露于患者的血液、體液是危險度比較高的行為，干預前此項指征醫務人員手衛生依從率已經較高，因此，提升的空間也較小。干預前后直接接觸患者前的手衛生依從率均低于直接接觸患者后的手衛生依從率，說明醫務人員更注重自身防護，與研究［9－10］結果一致。

手衛生觀念的轉變及依從率的提高是循序漸進的過程，需要實施多種措施，以保持手衛生依從率的穩定性。本項目通過采取綜合干預措施，逐步提升醫務人員對手衛生的認識及重視，通過完善手衛生設施，提供充足、便捷的速干手消毒劑，保證醫務人員取用更加方便；通過定期持續的培訓，向ICU醫務人員宣教手衛生相關知識和理念；通過感控部門的及時督導、反饋，增加手衛生的執行力；通過項目醫院的標桿示范作用，激勵手衛生工作不斷進行良性循環。本組多中心研究通過以上多種措施的綜合運用，達到了改善醫務人員手衛生依從性的目的。研究結果顯示，項目的綜合干預措施對于提高ICU醫務人員手衛生依從率效果明顯，具有推廣價值。

致謝：感謝項目組專家、各省項目負責人、數據審核人員、項目醫院的醫務人員在項目設計和數據收集整理過程中對本項目的大力支持和配合！

［1］ Pincock T，Bernstein P，Warthman S，et al.Bundling hand hygiene inter ventions and measurement to decrease healt hcareassociated infections［J］.Am J Infect Control，2012，40（Suppl 1）：S18－S27.

［2］ World Healt h Or ganization.Hand hygiene technical reference manual Geneva：WHO，2009［EB／OL］.（2009－04）［2015－06］.http：／／www.who.int／gpsc／5 may／tools／training＿education／en／.

［3］ 時虹，霍曉菁，王新莉，等.加強醫務人員手衛生管理控制MRSA醫院感染［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（2）：498－500.

［4］ 許艷，馮波，賀玲，等.南京地區3家三級甲等醫院ICU醫務人員手衛生依從性調查［J］.山東醫藥，2014，54（13）：34－35.

［5］ 徐艷，牟霞，楊懷，等.貴州省19所醫院手衛生促進項目研究［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（10）：2566－2568.

［6］ 尹丹萍，肖鵬云.實施手衛生持續改進方案提高手衛生依從性［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（11）：2834－2836.

［7］ Kohli E，Ptak J，Smith R，et al.Variability in the Hawthorne effect with regard to hand hygiene performance in high－and lo w－performing inpatient care units［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2009，30（3）：222－225.

［8］ 李六億，姚希，趙艷春，等.提高醫務人員手衛生依從率干預效果分析［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（10）：2569－2571.

［9］ 陳小琤，胡鷹鷹，孫朦朦，等.臨床醫務人員手衛生現狀調查［J］.中國感染控制雜志，2014，13（5）：299－301.

［10］雷曉婷，林紅，孫慧，等.2010—2012年綜合性醫院醫務人員手衛生依從率的系統綜述［J］.中國感染控制雜志，2014，13（6）：339－344，352.