胰十二指腸切除術后胰腸吻合口狹窄一例

周玉坤，周穎琦

（1.中國人民解放軍第455醫院 肝膽外科，上海 200052；2.第二軍醫大學附屬長海醫院 胰腺外科，上海 200433）

胰十二指腸切除術后反復發作急性胰腺炎，其根本原因在于胰腸吻合口狹窄（即胰管口狹窄），由于病例數較少，臨床上對其缺乏足夠的認識。2013年7月24日，我院收治胰十二指腸切除術胰腸吻合口狹窄一例，現報道如下。

病例

患者，男，57歲，因“胰十二指腸切除術后4年，反復左上腹痛5月”于2013年7月24日入院。既往于2009年2月19日因“十二指腸乳頭惡性腫瘤”在外院行“擴大胰十二指腸切除術：Child法、胰-腸端端套入式吻合”，術后病理提示腺癌（中度分化）。術后無惡心、嘔吐，無腹脹、腹痛，無發熱、黃疸等不適癥狀。2014年2月開始出現反復左上腹痛，查血或尿淀粉酶升高，磁共振示胰腺炎改變，先后共10次因“急性胰腺炎”入院治療，入院后給予禁食、補液、抑酶、抗感染、解痙、鎮痛處理后效果可。目前患者一般情況可，為求進一步診治，門診以“慢性胰腺炎”收入我科。輔助檢查：尿常規、便常規、血常規、出凝血機制、腫瘤指標、肝腎功及電解質、淀粉酶等均未見明顯異常。腹部B超：胰腺回聲增粗、主胰管輕度擴張，肝內膽管積氣，極少量腹水，脾、雙腎、雙側輸尿管未見占位。上腹部MRI平掃+MRCP：胰—十二指腸切除術后，殘胰—小腸吻合術后改變；胰管擴張、肝內膽管擴張（圖A、B）。

手術過程：麻醉成功后，取右側腹部腹直肌外緣原手術長25 cm的疤痕處，逐層開腹，術中發現腹腔粘連嚴重，經仔細分離找到原先胰空腸吻合口及膽管空腸吻合口，于原胰空腸吻合口近胰腺斷端1.5 cm處打開空腸。從空腸內尋找胰管開口。用小拉鉤將空腸充分暴露，采用探條及血管鉗端探試，均未找到胰腺端面處的胰管。考慮胰管已經幾乎閉塞，遂用電刀橫行切除胰腸吻合口胰腺前壁（保留胰腸吻合口后壁），當切除約2 cm厚的胰腺殘端組織時，在胰斷面找到明顯增粗的胰管，內徑大約為4 mm。其胰管內插入深約7 cm剪有測孔的“腦室引流管”，外有7 cm通入空腸內，放置引流管后固定且將胰腸吻合口前壁重新縫合，胰腸吻合口旁放一“雙套管”經腹壁戳孔引出。切除的3 cm×1 cm的胰腺標本送病理檢查示：少量胰腺組織見胰腺小葉結構存在，導管上皮及腺泡細胞無明顯異型，小葉間纖維組織增生，散在炎細胞浸潤，未見明確惡性腫瘤性病變。

圖1 影像學表現：胰十二指腸切除術后，殘胰-小腸吻合術后改變，胰管擴張、肝內膽管擴張

手術后腹腔引流液較多，檢測淀粉酶始終較高，最多時引流液量約150 mL，常規使用生長抑素，后逐漸減少，2周后拔出腹腔引流管，痊愈出院，隨訪至今無明顯不適。手術效果良好。

討論

胰十二指腸切除術患者的原發病多為消化道惡性疾病，由于術后長期生存率很低，所以胰十二指腸切除術后胰腸吻合口狹窄（筆者認為所謂胰腸吻合口狹窄實為胰管口狹窄）未曾引起足夠的重視。Porter等[1]于2000年率先報道了胰十二指腸切除術后并發慢性胰腺炎的問題，而Demirjian等[2]總結了357例胰十二指腸切除術后患者，有7例發展成有癥狀的胰腸吻合口狹窄，發病率為2%，7例中有3例術前胰腺柔軟和胰管偏細（≤ 3 mm），6例首次術后曾出現明顯胰瘺。狹窄潛伏期平均為41個月，胰腸吻合口狹窄均通過磁共振胰膽管造影（MRCP）得以確診。4例嘗試采用治療性內鏡逆行胰膽管造影（ERCP），均未取得成功。4例拆除并重新吻合原胰空腸吻合，2例予以改良的Puestow手術。平均隨訪25個月，所有患者存活，但只有4/7患者疼痛緩解。梅奧醫學中心1993-2003年因良、惡性胰腺疾病行胰十二指腸切除術122例進行回顧性分析，發現術后5年胰管狹窄的發生率為5%。胰腺狹窄需要單純手術占25%，其次是內鏡下介入治療占25%，內鏡結合手術治療占50%[3]。胰腸吻合口發生狹窄的可能原因：術后胰腸吻合口多為胰瘺、出血等原因發生炎癥，導致局部過度纖維化，瘢痕增生，進而導致胰管口狹窄甚至閉鎖。胰管口狹窄多發生在術后1～2年，既往有明確的胰十二指腸切除術史，當有上腹部鈍痛、腹瀉或脂肪痢，消瘦、血糖升高等癥狀、或反復發作急性胰腺炎者應考慮胰管口狹窄可能，腹部增強CT和MRCP是診斷的必要條件和可靠依據。表現為遠端胰管擴張，近端胰管逐漸性狹窄，胰腺萎縮或鈣化，伴或不伴胰管結石，若伴CA19-9明顯升高，應排除腫瘤復發可能。

如何預防胰管口狹窄，目前討論主要集中在內支撐管的放置與否上。胰管內放置硅膠管既可支撐引流，又能減輕了腸液、膽汁激活胰酶后對吻合口的侵蝕作用，利于胰管黏膜的修復，減少瘢痕形成。陳金水等[4]認為內支撐管不能完全預防吻合口狹窄，胰管空腸黏膜吻合為一種可靠的吻合技術并值得推薦使用，根據胰管直徑選擇是否放置支撐管，胰管直徑＞6 mm，不放置支撐管；胰管直徑＜6 mm，放置支撐管并固定。筆者認為胰十二指腸切除術的胰腸吻合盡可能選用胰管空腸黏膜吻合，不管胰管是否擴張，常規放置支撐管引流，盡可能將支撐管深插入胰管內，牢牢固定支撐管，使其盡可能長期留置，對于預防胰管口狹窄至關重要。因為如果不留置支撐管，胰管口會不同程度的收縮狹窄，加上腸液、膽汁返流至胰管內，往往會引起胰腺炎發作。

對于胰管口狹窄的治療，內鏡技術成熟的單位可嘗試采用ERCP內鏡下擴張胰管開口或植入支架，事實上十二指腸鏡要通過Roux-Y輸入腸襻，進入胰管是相當困難的，其成功率約為8%～40%，近來Menon等[5]報道采用單氣囊小腸鏡順利進入輸入腸襻行胰管口狹窄擴張及支架植入取得成功，可惜該文獻僅為個例報道。絕大多數情況下，手術往往不可避免，再次手術可根據具體情況選用切開修復原胰腸吻合口或胰管縱行切開、胰管空腸吻合（Puestow手術）。手術操作并不困難，果斷選擇手術治療常常是明智的選擇。

[1] Porter GA, Pisters PW, Mansyur C, et al. Cost and utilization impact of a clinical pathway for patients undergoing pancreaticoduodenectomy [J]. Ann Surg Oncol, 2000, 7(7): 484-489.

[2] Demirjian A

N, Kent TS, Callery MP, et al. The inconsistent nature of symptomatic pancreatico-jejunostomy anastomotic strictures [J]. HPB (Oxford), 2010, 12(7): 482-487.

[3] Reid-Lombardo KM, Ramos-De la Medina A, Thomsen K, et al.Long-term anastomotic complications after pancreaticoduodenectomy for benign diseases [J]. J Gastrointest Surg, 2007, 11(12): 1704-1711.

[4] 陳金水, 宋彬, 金鋼, 等. 胰腸吻合術后吻合口狹窄9例臨床分析 [J]. 中華胰腺病雜志, 2012, 12(5): 333-334.

[5] Menon KVN, Sanaka M. Successful single-balloon enteroscopic dilation of late anastomotic pancreaticojejunostomy stricture following whipple procedure [J]. Pancreas, 2010, 39(1): 115-116.