胰十二指腸切除術不同胰腸吻合方式的選擇與效果評價

顏丙松，欒曉琳，姬文超，陳宗凱，李娜，李文超，孫傳東

胰十二指腸切除術是腹部外科特大手術之一，其手術范圍廣，創傷大，涉及臟器多，并發癥和病死率較高，胰漏是胰十二指腸切除術后主要的并發癥之一[1-3]，胰漏的發生可受多因素的影響，其中胰腸吻合方式的選擇是術中重要的影響因素。本研究回顧性分析2012年1月至2014年8月我科117例因惡性疾病接受胰十二指腸切除術患者的臨床資料，比較兩種不同胰腸吻合方式的臨床療效并探索其適用性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組117例，男59例，女58例，年齡27～79歲，平均57.6歲。胰頭癌71例，壺腹部癌21例，膽總管下端癌15例，十二指腸乳頭癌10例；術前美國麻醉師協會（ASA）分級，I～II級104例，II級以上13例。良性疾病者不納入本組研究。根據胰腸吻合的不同，將患者分為胰管空腸黏膜吻合組（A組61例），捆綁式胰腸吻合組（B組56例）。兩組患者性別、年齡、基礎疾病、腫瘤部位構成及術前實驗室檢查指標差異均無統計學意義（表1和表2）。

1.2 手術方法

在胰十二指腸切除術中，消化道重建方式按胰腸、膽腸、胃空腸順序行Roux-Y吻合，分為胰腸黏膜吻合法和以參照Peng等[4]首創的捆綁式胰腸吻合方法。

1.3 監測指標

比較兩組術中情況以及術后其他并發癥包括胰漏、腹腔出血、腹腔感染、胃功能異常、肺部感染等。胰漏診斷標準：依據國際胰漏研究組（ISGPF）制定的術后胰漏標準[5]，即術后3 d以上無論腹腔引流量如何，引流液淀粉酶值超過血液淀粉酶值上限3倍。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組患者術中情況比較

1.4 統計學分析

應用統計軟件SPSS 13.0進行數據分析。計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗。當P＜0.05時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況比較

胰腸黏膜吻合組胰腺殘端直徑明顯大于捆綁式胰腸吻合組（t=7.441，P＜0.05），捆綁式胰腸吻合組胰腸吻合時間明顯少于胰腸黏膜吻合組（t=3.085，P＜0.05）。

2.2 術后并發癥情況

兩組組術后并發癥各指標、病死率及平均住院時間和費用統計學上無差異（x2=0.257，0.308，0.737，0.896，1.096，t=1.211，1.477，P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較

3 討論

胰腺周圍毗鄰有多種重要的解剖結構，因此胰十二指腸切除術涉及臟器多，手術復雜程度高，對機體損傷較大，術后并發癥多，手術死亡率曾一度超過5%[6]，PD術后最危險的并發癥為胰漏，如何有效地預防胰漏是施行胰十二指腸切除術的關鍵，胰腸吻合的選擇被視為整個手術的關鍵環節[7-10]。但不同術式在不同患者中的應用出現不同的結果。臨床上應根據各種術式的特點、患者的自身情況制訂不同胰腸吻合方式的選擇策略，以便取得更好的治療效果[11]。

胰漏發生的機制主要包括吻合口潛在間隙、腸腔內壓力術后增高、吻合口愈合延遲、胰腺殘留及胰酶對胰腸吻合的消化及破壞作用形式有：縫針穿過毛細胰管引起單純性胰液外漏；腸腔內消化液突破吻合口薄弱環節和（或）腸管壓力增高進入腹腔引起的胰腸吻合口漏，這兩方面均與吻合方式有密切關系。兩種吻合方法具有不同的的臨床適應證，有研究[12-14]表明胰管擴張程度是PD中兩種胰腸重建方式選擇的因素之一，胰管直徑≥3 mm適用于胰腸黏膜吻合法[15]；當胰管直徑＜3 mm時，胰管空腸黏膜吻合不夠確切，會增加術后胰漏發生率，適用于捆綁式胰腸吻合法。本文中胰腸黏膜吻合組胰腺殘端直徑明顯大于捆綁式胰腸吻合組（P＜0.05），而兩組胰漏總體發生率6.0%（7/116），低于報道的胰腺瘺發生率為10.0%[16]，兩組間胰漏差異無統計學意義（P＞0.05）。

胰管空腸黏膜吻合術由于保證了胰管和空腸黏膜的通暢和連續，能較好地保持吻合口的通暢和胰腺外分泌功能，將胰腺殘端面埋于空腸的漿膜下，起到了保護吻合口的作用，且可預防胰腺殘端受胰液侵蝕所導致的出血，然而其吻合技術要求較高，操作較困難，尤其對于胰管過于細小且壁薄的患者并不適用。捆綁式胰腸吻合術以捆綁取代縫合，避免留有針孔，保證吻合的密封性，可有效地避免胰液漏的發生[17]。但捆綁式胰腸吻合并不適用于所有患者，尤其是胰腺殘端過粗的患者[18]。

上述兩種胰腸吻合方式各有其優缺點和適應證，任何一種術式都不可能適用于所有情況[19]。因此，應根據具體的病例選擇不同的的胰腸吻合方法。同時，手術者應注意操作細節，提高手術技巧，以期降低胰漏和其他并發癥的發生率，提高胰十二指腸切除術的安全性和成功率[20]。

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