嬰兒食物過敏致下消化道出血20例分析

劉 暉

（江蘇常州市兒童醫(yī)院消化科，江蘇 常州 213003）

近20年來我國兒科疾病普發(fā)生改變，自身免疫性疾病與過敏性疾病發(fā)生率顯著增加[1]，有研究顯示：嬰幼兒期食物過敏可能會增加兒童后期發(fā)生其他過敏性疾病的發(fā)生率，如特應(yīng)性皮炎、哮喘和過敏性鼻炎等[2]。嬰幼兒時期，常見的八大食物過敏原分別是牛奶、雞蛋、大豆、花生、魚、蝦、堅果、小麥[3]，最常受累的器官為消化道，其次為皮膚、呼吸道及黏膜，且臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，易造成誤診或漏診。現(xiàn)將我院2012年10月至2013年10月期間住院的20例嬰兒食物過敏致下消化道出血的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及治療方法等資料進行回顧性分析。報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象：2012年10月至2013年10月，以下消化道出血為表現(xiàn)收入常州市兒童醫(yī)院消化科且經(jīng)過食物回避診斷和治療后確診的20例患兒為研究對象。其中男13例，女7例。年齡29 d～4個月。病程5 d～1個月。臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)或反復(fù)大便帶鮮血或血絲。起病前無發(fā)熱及特殊服藥史。其中12例（60%）為牛奶喂養(yǎng)，5例（25%）為牛奶和母乳混合喂養(yǎng)，3例（15%）為純母乳喂養(yǎng)（母親有雞蛋和飲牛奶史）。20例均伴有不同程度的濕疹和腹瀉，12例患兒體質(zhì)量增長不滿意，5例有不同程度的嘔吐，5例有喂養(yǎng)困難、夜間哭吵。本組所有患兒入院時手指采血處無出血不止，查凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（KPTT）正常，已排除晚發(fā)性維生素K缺乏癥引起的出血，詢問病史排除藥物、食物或吞入母血引起的假性消化道出血，并行腹部立位平片和腹部B超檢查，請兒外科會診排除腸套等外科疾病。

1.2 研究方法：所有患兒入院后血常規(guī)、嗜酸粒細胞計數(shù)、大便常規(guī)加隱血試驗、輪狀病毒檢測、大便培養(yǎng)、凝血功能四項（PT、APTT、TT、FIB）、肝功能，血清IgA、IgG、IgM、IgE檢查，血清學(xué)食物過敏原特異性IgE抗體測定，腹部立位平片，腹部B超。

2 結(jié) 果

2.1 實驗室檢查：所有患兒均存在輕度-中度貧血，但血小板計數(shù)均正常，其中嗜酸性粒細胞升高17例（占85%），輕度低蛋白血癥12例（占60%），血清IgE升高3例（占15%）。大便常規(guī)示不同程度的紅細胞15例（占75%），大便潛血陽性8例（占40%），大便白細胞陽性5例（占25%），大便黏液陽性7例（占35%）。大便輪狀病毒檢測均陰性。大便細菌培養(yǎng)19例陰性，1例開始時有黏質(zhì)沙雷菌生長，但復(fù)查后正常，考慮標本污染，所有患兒肝功能及凝血象檢查均正常。5例行血清學(xué)食物過敏原特異性IgE抗體測定的患兒中，3例牛奶喂養(yǎng)患兒對牛奶高度敏感，2例純母乳喂養(yǎng)患兒對蛋清和（或）蛋黃高度敏感。腹部立位平片示腸腔積氣5例（占25%），少量小液平3例（占15%），余未見明顯異常，腹部B超示腸積氣8例（40%），余未見明顯異常。

2.2 療效：所有患兒通過患兒和母親進行飲食回避1～2周內(nèi)便血止，濕疹好轉(zhuǎn)，5例喂乳后有哭吵不安的患兒癥狀好轉(zhuǎn)，5例有嘔吐的患兒癥狀減輕。所有患兒入院后即補液及腸道菌群調(diào)整劑對癥處理，并予補充維生素K1，3例牛奶IgE抗體陽性的患兒予氨基酸配方奶粉喂養(yǎng)，其余予完全水解蛋白奶粉或部分水解蛋白奶粉喂養(yǎng)，純母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)母乳喂養(yǎng)（母親回避雞蛋和牛奶），經(jīng)上述方法處理后，患兒均于入院后1～2周內(nèi)出血癥狀消失，出院后隨訪3個月，隨訪情況見表1。1例氨基酸配方奶粉喂養(yǎng)患兒出院后又改用入院前牛奶喂養(yǎng)，再次出現(xiàn)反復(fù)嘔吐和便血，后經(jīng)過改用氨基酸配方乳喂養(yǎng)，癥狀消失；2例母乳喂養(yǎng)者，出院后母親重新吃雞蛋和牛奶后，患兒又出現(xiàn)腹瀉和便血，后經(jīng)治療和母親飲食回避后癥狀再次消失。

表1 主要癥狀和緩解平均時間（周）

3 討 論

食物過敏多發(fā)生在嬰幼兒期，這與嬰幼兒免疫性系統(tǒng)發(fā)育不成熟、口服免疫耐受失敗、消化道黏膜屏障通透性較大、腸道菌群未完全建立、嬰幼兒時期食源性蛋白質(zhì)暴露時機、途徑、劑量有關(guān)[4]。據(jù)國外統(tǒng)計，在小年齡兒童中，8大食物過敏原中牛奶蛋白占第1位[5]，牛奶蛋白過敏癥（GMPA）根據(jù)免疫機制可分為IgE介導(dǎo)、混合性IgE介導(dǎo)及非IgE介導(dǎo)，而嬰幼兒以便血為主的食物過敏多為非IgE介導(dǎo)，臨床上以過敏性直腸結(jié)腸炎、嗜酸性粒細胞結(jié)腸炎為代表，多發(fā)生于6個月以下，以男性多見[6]，由于臨床上無直觀的實驗室診斷方法，消化道內(nèi)鏡檢查受到諸多條件的限制，因此臨床上最為便捷、有效的方法是食物回避和開放激發(fā)試驗。本次病例回顧中牛奶喂養(yǎng)患兒12例（60%），牛奶和母乳混合喂養(yǎng)5例（25%），純母乳喂養(yǎng)3例（15%），牛奶蛋白過敏引起的嘔血國內(nèi)已有報道[7]，而便血報道不多。本組患兒均有便血史，純母乳喂養(yǎng)患兒母親有吃雞蛋和牛奶史，20例均伴有不同程度的濕疹和腹瀉，12例患兒體質(zhì)量增長不滿意，5例有不同程度的嘔吐，5例有喂養(yǎng)困難、夜間哭吵。大便常規(guī)以紅細胞、隱血陽性為主，大便培養(yǎng)僅1例陽性，后復(fù)查為陰性，考慮標本污染，所有患兒大便蟲卵、輪狀病毒檢查均陰性，排除了寄生蟲和輪狀病毒感染。3例免疫球蛋白IgE升高，考慮與濕疹重和過敏持續(xù)時間長有關(guān)，5例行血清學(xué)食物過敏原特異性IgE抗體測定的患兒中，3例牛奶喂養(yǎng)患兒對牛奶高度敏感，2例純母乳喂養(yǎng)患兒對蛋清和（或）蛋黃高度敏感。所有患兒均存在輕度-中度貧血，但血小板計數(shù)均正常，其中嗜酸性粒細胞升高17例（占85%），輕度低蛋白血癥12例（占60%），由于本組患兒存在不同程度的便血，故臨床上有輕度-中度的貧血，另大多數(shù)患兒有腹瀉、蛋白質(zhì)吸收不良而出現(xiàn)輕度低蛋白血癥，故嗜酸細胞計數(shù)升高和輕度低蛋白血癥、貧血結(jié)合小嬰兒不明原因的腹瀉、消化道出血應(yīng)該警惕牛奶蛋白過敏的可能。

詳細的病史詢問對診斷本病非常重要，開放性食物激發(fā)試驗是診斷食物過敏的金標準，但未有證據(jù)表明其發(fā)病機制涉及免疫系統(tǒng)。而飲食回避是診斷嬰兒食物過敏最常用的方法[8]，本組所有患兒均通過患兒和母親進行飲食回避后確診，通過飲食回避后所有患兒便血癥狀消失，腹瀉患兒瀉止，濕疹好轉(zhuǎn)，且5例喂乳后有哭吵不安的患兒癥狀好轉(zhuǎn)，所有患兒體質(zhì)量增長。一般來說，診斷食物過敏除飲食回避外，還應(yīng)進行食物激發(fā)試驗加以確診。本組1例氨基酸配方奶粉喂養(yǎng)患兒和2例母乳喂養(yǎng)患兒，出院后經(jīng)食物激發(fā)，患兒又出現(xiàn)腹瀉、便血，后經(jīng)治療和飲食回避后癥狀消失，其他患兒隨訪均未出現(xiàn)異常情況。

對于嬰幼兒處于生長發(fā)育期，應(yīng)根據(jù)個體情況制定食物回避方案，以確保患兒獲得安全健康的飲食，直至其對過敏食物達到口服免疫耐受。世界過敏組織牛奶蛋白過敏診斷及抗牛奶蛋白過敏原理指南（WAO-DRACMA）建議：對于患嚴重過敏反應(yīng)風(fēng)險高的IgE介導(dǎo)的CMPA患兒選用氨基酸配方奶粉喂養(yǎng)，對于患嚴重過敏反應(yīng)風(fēng)險低的IgE介導(dǎo)的CMPA患兒選用深度水解牛奶配方奶粉來喂養(yǎng)[9]。患有IgE陰性過敏癥的患兒能更早地獲得耐受，可以采用低變應(yīng)原配方奶粉來代替CMP配方奶粉[10]，經(jīng)過12月的飲食回避大多數(shù)患兒能達到對牛奶的口服耐受。

總之，嬰兒食物過敏致下消化道出血的臨床癥狀無特異性，便血是常見的表現(xiàn)之一，雖以牛奶喂養(yǎng)多見，但純母乳喂養(yǎng)患兒也不容忽視。飲食回避是主要的診斷及治療方法，且療效肯定。嗜酸性粒細胞計數(shù)有助于診斷，同時查患兒血清學(xué)食物過敏原特異性IgE有助于明確食物過敏原，為飲食回避提供依據(jù)，有條件可行消化內(nèi)鏡檢查。由CMA導(dǎo)致的嗜酸性粒細胞結(jié)腸炎診斷應(yīng)根據(jù)病史和詳細的身體檢查，臨床上需排除引起直腸出血的鑒別診斷十分重要，如感染、壞死性小腸結(jié)腸炎、腸套疊、肛裂，小嬰兒還需排除晚發(fā)性維生素K缺乏癥。因此，提高對該病的認識及警覺性非常必要。

[1]Sampson HA.Food allergy-accurately identifying clinical Reactility[J].Allergy,2005,60(Suppl 79):19-24.

[2]Wickman M.When allergies complicate allergies[J].Allergy,2005,60(S 79): 14-18.

[3]Wichmann K,Heratizadeh A,Werfel T.Food-alllergy in atopic dermatitis[J].Hantarzt,2012,63(4):315-324.

[4]邵潔.嬰幼兒食物過敏診治建議[J].中華兒科雜志,2011,49(5):344-348.

[5]Ferrari GG,Eng PA.IgE-mediated food allergies in Swiss infants and children[J].Swiss Med Wkly,2011,141:w13269.

[6]Lozinsky AC,Morais MB.Eosinophlic colitis in infants[J].J Pediatr,2014,90(1):16-21.

[7]萬盛華,李香蓮,張雙紅,等.嬰兒食物過敏致上消化道出血35例分析[J].中國實用兒科雜志,2012,27(2):134-136.

[8]De Greef E,Hauser B,Devreker T,et al.Diagnosis and management of cow's milk protein allergy in infants[J].World J Pediatr,2012,8(1):19-24.

[9]Lee BW,Aw M,Chiang WC,et al.Academy of medicine,Singapore-Ministry of Health clinical practice guidelines: management of food allergy[J].Singapore Med J,2010,51(7):599-607.

[10]Barr RG,St James-Roberts I,Keefe M.New evidence on unexplained early infant crying:its origins,nature and management[M].Johnson&Johnson Pediatric Round Table Series.Skillman,NJ: Johnson&Johnson Pediatric Institute,2001.