芻議提高脊柱外科教學效果的措施

楚戈，董振宇，黃異飛

新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院脊柱一科，新疆烏魯木齊830000

近年來世界各國脊柱外科正以迅猛之勢高速發(fā)展，我國亦不例外。但是，脊柱外科作為三級分科的專業(yè)，也是最為棘手的章節(jié)之一。具有內(nèi)容多、專業(yè)性強、知識抽象的特點，尤其是體表定位與神經(jīng)分布，學生通常很難掌握，尤其在傳統(tǒng)的教學模式下，教學效率較差。傳統(tǒng)教學模式是以教師為中心，學科為基礎(chǔ)，學生被動接受的灌輸式教學，在臨床教學中，學生很難有親身體驗，只是被動地看老師詢問病史查體，給出診治方案，不利于調(diào)動學生學習的積極性，使其很掌握學科知識。肖榮馳等[1]對剛進入脊柱外科實習的學生進行研究，發(fā)現(xiàn)他們對疾病的主要臨床癥狀描述不清，對起病后一般情況不夠重視，常常忽略對臨床診斷有幫助的病史，在診斷方面，學生基本都能結(jié)合實驗室檢查、臨床癥狀，給出主要診斷，但常遺漏一些次要診斷，如頸椎失穩(wěn)、椎管狹窄等，治療上，欠缺個性化治療方案。PBL教學法由Barrow引入醫(yī)學教育中，它是以教師為主導，學生為主體，變傳統(tǒng)“填鴨式”為“啟發(fā)式”教學，通過問題的設(shè)置，能激發(fā)起強烈的求知欲與進取心，培養(yǎng)學生獨立思考的能力，在收集與處理信息的過程中，拓展知識面。教學與臨床帶教中，脊柱外科疾病的診斷多數(shù)要依賴影像學資料的支持。可將抽象內(nèi)容變得較為直觀，復(fù)雜內(nèi)容變得較為簡單[1]。同時聯(lián)合應(yīng)用PBL教學法[2]，圍繞某一具體病例的診治進行研究，改變傳統(tǒng)學習中“帶教老師主講，實習醫(yī)師被動接受”的現(xiàn)狀，提高了學習效率。

1 選擇典型病例，培養(yǎng)綜合分析能力

結(jié)合臨床專科特點，指導實習醫(yī)師選擇具有脊柱外科特色的病例，參與該病例的整個診斷、治療和手術(shù)過程，按照醫(yī)療程序整理收集資料、分析病情變化及診斷治療過程。這一過程要求必須首先認真觀察相關(guān)病人主訴、體格檢查、實驗室檢查等指標的異常，還要把自己的觀點歸納整理，找出依據(jù)，提出問題。通過對病歷資料及對各種常規(guī)檢查、檢驗報告的閱讀能夠基本抓住具體病人特殊病理生理特點。

2 準確采集和應(yīng)用病史

采集病史是臨床醫(yī)生治療患者的第一步，臨床實習過程中不能再重復(fù)理論課的內(nèi)容，應(yīng)加強實習醫(yī)師學習醫(yī)患交流的技巧。在采集病史時要提醒他們熟記 問診內(nèi)容，同時突出脊柱外科疾病病史特點，如：發(fā)病原因，發(fā)病周期，誘發(fā)因素等等，注意對其他專科情況的詳細了解。

3 學好脊柱外科理學檢查

在脊柱外科中涉及到周圍和中樞神經(jīng)的生理及病理的檢查，因而課程中的診斷中理學檢查、查體是必不可少的環(huán)節(jié)，也是實習教學的重點和難點，因此很有必要加強這方面的訓練。首先按照望、觸、動、量、反射、特殊試驗等順序進行，在這期間要對兩側(cè)進行對比；其次強調(diào)脊柱外科檢查的特殊性如：運動、感覺、反射三方面；再次著重講解相關(guān)的特異性查體如：直腿抬高試驗、霍夫曼征、巴氏征等，之后布置學生之間進行模擬檢查；教師結(jié)合具體病例，通過常見病、常見部位的床邊示教，分析其臨床意義。

4 系統(tǒng)接觸影像學資料

影像學資料能直觀展示脊柱外科知識，幫助實習生對骨科學知識點的理解與記憶，所以在脊柱外科臨床教學中，影像學是一項必不可少的教學手段[3]。如可以用記錄下術(shù)中腰椎峽部裂的病變區(qū)域、形態(tài)等圖片和錄像,教學中再結(jié)合X光片以及腰椎模型,直觀闡明峽部裂“狗脖子”的本質(zhì)。教學中還結(jié)合對應(yīng)病人的CT、MRI等影像資料分析討論,對教科書介紹的不同類型如膨隆型、腋下型、突出型、肩上型、脫垂游離型等,更直觀了解神經(jīng)根與突出椎間盤的解剖關(guān)系。關(guān)于脊柱側(cè)凸與緩解神經(jīng)根受壓的關(guān)系,通過結(jié)合標本模型,觀察影像資料,較易理解姿勢與緩解疼痛的道理,為實習生的理解記憶提供了豐富的素材[4]。

從此可看出，PBL在醫(yī)學教學中有很多優(yōu)勢。首先，為學生們營造一個輕松、主動的學習氛圍，有利于學生更好的學習；其次，使學習過程中的問題當場暴露，有利于加深學生的印象，使其正確理解相關(guān)知識。還能夠不斷發(fā)現(xiàn)新問題，學習新知識，加快學習進程；第三，鍛煉學生們多方面的能力，如文獻檢索、查閱資料的能力等。PBL作為一種開放式的教學模式，要求教師不僅需要熟練掌握本專業(yè)及相關(guān)學科的知識內(nèi)容，結(jié)合大綱和學生的能力情況，根據(jù)學習的重點、難點，選擇適當?shù)呐R床病例，同時教師還應(yīng)具備良好的組織管理能力，注意調(diào)動學生學習的積極性，從而起到事半功倍的效果[5-6]。

綜上，PBL（problem－based learning）以問題為導向的教學方法，教學主體由教師轉(zhuǎn)變?yōu)閷W生的教學方式，PBL教學模式是2007年高校提倡的改革重點，是以醫(yī)學生為主體，以問題為基礎(chǔ)，在輔導教師的參與下，通過小組討論的形式，對某一具體病例的診治進行學習研究的過程。該科實施的PBL教學查房正是運用了這樣的模式，促進了帶教醫(yī)師和實習醫(yī)師的互動性，特別是過程中設(shè)置的自由問答和影像學資料的系統(tǒng)學習環(huán)節(jié)，既能鍛煉實習醫(yī)師歸納整理的能力，又有利于練就其較系統(tǒng)的口頭表達能力及自我思考能力。在帶教老師的指導下，通過對典型病例的討論，結(jié)合對臨床日常醫(yī)療活動的觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題，并不斷擴充準備資料，加強自我學習后，再提出問題，并陳述病人的情況和自己的認識，帶教老師適時地提問授課中的一些代表性的知識點，通過回答問題不僅提高學生的注意力，還能夠溫習鞏固學過的基礎(chǔ)知識，同時使其了解學習過程知識掌握的盲點和欠缺點[4]，并且通過這種提問的方式還能激發(fā)學生學習的興趣，更增加了自信心，從而取得預(yù)期效果。

[1]肖榮馳,李強,唐志宏,等.PBL教學法在脊柱外科實習生臨床教學中的應(yīng)用[J].山西醫(yī)科大學學報:基礎(chǔ)醫(yī)學教育版,2010,12(1):73-76.

[2]王子民,王愛民．醫(yī)學影像與創(chuàng)傷骨科教學[J].醫(yī)學教育探索,2006,5(8):759-760．

[3]鮑美華,李艷輝,蔣己蘭.結(jié)合綜合討論的PBL教學法在藥理學教學中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學研究雜志,2008,8(1):292-294.

[4]楊毅,楊漪,李新民,等.計算機技術(shù)在醫(yī)學影象教學中的作用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2004,14(20):158-159.

[5]傅求真,王者雪,井曉榮.以問題為基礎(chǔ)的教學法在神經(jīng)病學教學中的嘗試[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2005,15(11):1755-1756.

[6]蔣耀穎,劉潔珍,翟穎娟,等.PBL結(jié)合LBL教學法在骨科護理臨床教學中的應(yīng)用[J].國際護理學雜志,2010,29(4):591-593.