過度醫(yī)療民事責(zé)任的認(rèn)定及法律規(guī)制*

◆何東桓 楊雪姣 王 萍

責(zé)任編輯:張盼盼

目前，過度醫(yī)療已成為困擾百姓的嚴(yán)重問題，而我國現(xiàn)行的法律對過度醫(yī)療的民事責(zé)任認(rèn)定與規(guī)制并不明確。為此，解析過度醫(yī)療的法律概念、責(zé)任性質(zhì)、規(guī)制方法，不僅為處理相關(guān)案件提供可操作的法律依據(jù)，也是減少醫(yī)療糾紛的現(xiàn)實(shí)需要。

1 過度醫(yī)療的界定

關(guān)于過度醫(yī)療至今尚無統(tǒng)一概念。美國學(xué)者文森特·帕特羅(VincentoPet)在專著《當(dāng)代社會問題》中從醫(yī)學(xué)角度指出過度醫(yī)療是一種對病人無效的醫(yī)療行為。美國心臟病學(xué)會(ACC)、美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)等九大醫(yī)學(xué)組織認(rèn)為，過度醫(yī)療是指超過疾病實(shí)際需求的診斷和治療的行為，包括過度檢查和過度治療。近年來，我國不同領(lǐng)域的學(xué)者從各自的研究角度作出不同的表述。有學(xué)者從醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，將過度醫(yī)療定義為由多種因素引發(fā)的超過疾病實(shí)際需要的診療行為，該行為對疾病來說是非必要措施且已實(shí)際實(shí)施［1］。有學(xué)者從法律角度來定義，認(rèn)為過度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中，違反法律及合同義務(wù)，提供了超過個體實(shí)際需要的診療措施，造成患者人身及財產(chǎn)損害的行為［2］。楊立新教授［3］將我國《侵權(quán)責(zé)任法》第63條規(guī)定的過度檢查視為醫(yī)務(wù)人員的防御行為。

筆者認(rèn)為，過度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，違反相關(guān)法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，或超過疾病實(shí)際需要提供診療，對患者的人身或財產(chǎn)造成了不必要損害的診療行為或過程。從法律角度界定過度醫(yī)療，關(guān)鍵要把握過度醫(yī)療“度”的判斷標(biāo)準(zhǔn)。目前，有“合理的技能和注意義務(wù)”及“診療規(guī)范、常規(guī)”兩種標(biāo)準(zhǔn)。過度醫(yī)療貫穿于診斷、治療和保健等臨床過程，現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)為過度檢查、過度治療、過度用藥、過度護(hù)理等。

2 過度醫(yī)療民事責(zé)任認(rèn)定

針對醫(yī)療責(zé)任，從法理角度講具有違約與侵權(quán)兩種責(zé)任競合的性質(zhì)。由此，對于過度醫(yī)療的民事責(zé)任的認(rèn)定，無論是大陸法系還是英美法系，大都從違約和侵權(quán)角度展開。我國學(xué)者多從侵權(quán)角度研究過度醫(yī)療民事責(zé)任，本文重點(diǎn)分析過度醫(yī)療的侵權(quán)責(zé)任認(rèn)定。

2.1 行為要件的衡量與范圍界定

行為要件是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員已實(shí)施過度醫(yī)療行為。因此，過度醫(yī)療行為侵權(quán)判斷的關(guān)鍵就在于“度”的判斷。過度醫(yī)療行為的“度”包括具體和抽象兩個方面。具體方面指“法律、法規(guī)、規(guī)章及其它相關(guān)診斷治療護(hù)理規(guī)范”;抽象方面指“超過疾病實(shí)際需要”，由于醫(yī)學(xué)本身所特有的復(fù)雜性、不定性，判定過度醫(yī)療行為時理應(yīng)將患者病情的變化、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的水平等因素考慮在內(nèi)。當(dāng)這些因素發(fā)生變化時，如果僅以法律、法規(guī)、規(guī)章為標(biāo)度，未免太過僵化，實(shí)際中難免存在特殊情況，因此需要“超過疾病實(shí)際需要”這一標(biāo)準(zhǔn)，以此與醫(yī)學(xué)特點(diǎn)相適應(yīng)。

《侵權(quán)責(zé)任法》第63條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。“不必要的檢查”作為實(shí)際中過度醫(yī)療現(xiàn)象的重要表現(xiàn)之一，《侵權(quán)責(zé)任法》未給出明確的參考依據(jù)。過度醫(yī)療行為的范圍僅被限定為“不必要的檢查”，顯然太狹隘，不足以覆蓋過度醫(yī)療行為。因此，《侵權(quán)責(zé)任法》對過度醫(yī)療行為的規(guī)制可以說仍處于“預(yù)備階段”。

2.2 損害后果的判斷與賠償范圍界定

后果要件是指過度醫(yī)療行為造成醫(yī)療損害的后果。過度醫(yī)療行為造成的損害是指不當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為造成的不必要的損失和傷害。醫(yī)療損害涵蓋人身傷害、財產(chǎn)損失和精神損害。依據(jù)我國《侵權(quán)責(zé)任法》中有關(guān)精神損害賠償?shù)囊?guī)定，一般情形下，精神損害賠償?shù)那爸靡且允芎θ嗽馐艿缴眢w上物理性損害為前提，進(jìn)一步對其精神創(chuàng)傷予以賠付。由于過多的損害賠償包括財產(chǎn)損害行為的后果、人身傷害和精神損害賠償，因此過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的范圍應(yīng)包括財產(chǎn)損害、人身損害和精神損害賠償。

2.3 因果關(guān)系要件的疑點(diǎn)分析

因果關(guān)系要件是指過度醫(yī)療行為與醫(yī)療損害后果之間必須存在因果關(guān)系。換言之，是要考量過度醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在“后者被前者引發(fā)”的關(guān)系。期間，面臨主要疑點(diǎn)有:一是缺少公正有效的判定機(jī)制;二是患者特殊體質(zhì)因素的介入。在判定過度醫(yī)療行為與醫(yī)療損害后果時，大部分都會考慮患者有特殊體質(zhì)這一因素，進(jìn)而使得過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任中因果關(guān)系的確定變得舉步維艱。但是，依據(jù)因果關(guān)系理論，特殊體質(zhì)因素的介入并不導(dǎo)致因果關(guān)系的中斷，因果關(guān)系的中斷必須是由于獨(dú)立的并且異常的因素，“獨(dú)立而異常”是指損害后果發(fā)生與第一個行為無關(guān)，是另一個因素的突然介入才導(dǎo)致了結(jié)果的發(fā)生。而且特殊體質(zhì)即使是導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生的直接原因，也不是唯一原因，更何況它有可能與過度醫(yī)療行為有關(guān)。因此，醫(yī)方不能因?yàn)檫@一特別因素的介入就不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

2.4 過度醫(yī)療民事責(zé)任的主觀要件考量

《侵權(quán)責(zé)任法》第54條明確規(guī)定醫(yī)療責(zé)任適用過錯責(zé)任原則，這對于正確評價醫(yī)務(wù)人員的行為和責(zé)任大小、使損害得到合理公平的彌補(bǔ)及防止惡意訴訟等更有說服力。但對于過錯的主觀方面，可以分為兩種形態(tài)，即故意和過失，二者的差別在于行為人對自己行為的預(yù)見和態(tài)度。但應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是，針對損害類型的不同，行為人的過錯形態(tài)也應(yīng)有所差別。醫(yī)務(wù)人員單純出于對經(jīng)濟(jì)利益的追求時其主觀可以是故意的，即造成患者醫(yī)療費(fèi)用的超額支出及相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失;但對于醫(yī)務(wù)人員因過度醫(yī)療引發(fā)的患者人身損害則只能是過失，否則會脫離民事責(zé)任問題而跨入刑事責(zé)任領(lǐng)域。

學(xué)界對于過度醫(yī)療行為人“過錯”的認(rèn)定，呈現(xiàn)出多種態(tài)度。有學(xué)者將過度醫(yī)療民事責(zé)任的過錯僅局限于以攫取高額利潤為目的的主觀故意，但另一些學(xué)者認(rèn)為這種定義過于狹窄，因?yàn)檫^度醫(yī)療的動機(jī)不僅包括攫取財產(chǎn)利益，還包括避免醫(yī)療糾紛等多種因素［3］。但有學(xué)者則主張過度醫(yī)療民事責(zé)任的承擔(dān)除主觀故意外，還應(yīng)當(dāng)包括過失。過度醫(yī)療行為中的過錯主要指醫(yī)方對相關(guān)法律法規(guī)中規(guī)定義務(wù)的違反，可能是因?yàn)閼?yīng)當(dāng)預(yù)見而沒有預(yù)見，還可能是因?yàn)橐呀?jīng)預(yù)見卻放任或希望其發(fā)生，因此義務(wù)違反中的過錯應(yīng)當(dāng)包括故意和過失。

2.5 主觀要件過錯判定標(biāo)準(zhǔn)

在國外，對于過度醫(yī)療行為中醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員過錯的判定通行做法是“雙重標(biāo)準(zhǔn)”［4］。“雙重標(biāo)準(zhǔn)”:一是是否符合法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其它有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;二是是否履行有關(guān)崗位職責(zé)。例如，如果要證明某醫(yī)療活動中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有過錯存在，首先要證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)并且可以預(yù)見到這一結(jié)果事實(shí)，那么務(wù)必要參照客觀標(biāo)準(zhǔn)。對行為人主觀是否有過錯的判斷已經(jīng)日漸被客觀化、規(guī)范化的行為標(biāo)準(zhǔn)所取代。

在過度醫(yī)療行為的過錯判定中，值得指出的是“診療規(guī)范”并不作為唯一標(biāo)準(zhǔn)。參考外國法的相關(guān)理論，比如在英美國法中，“診療規(guī)范”被稱為“醫(yī)療常規(guī)”，它指在實(shí)踐中長期被自覺遵守并被普遍認(rèn)可而形成的規(guī)范。雖然“醫(yī)療規(guī)范”很重要，但英美國家也并不把它作為唯一標(biāo)準(zhǔn)，而是綜合考慮醫(yī)生的診療水平、地區(qū)間醫(yī)療水平的差異等因素。例如，在美國的實(shí)踐中，醫(yī)療水平不同制定標(biāo)準(zhǔn)不同，不同州考慮不同的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，提高過錯判斷的合理度［5］。

3 建議

政府應(yīng)主動采取措施制止過度醫(yī)療違法行為［6］。此外，應(yīng)從源頭上預(yù)防過度醫(yī)療的發(fā)生。醫(yī)療體制改革一方面要使公立醫(yī)院回歸公益性，改變過于注重市場屬性的問題;另一方面，應(yīng)改革醫(yī)生薪酬體系，充分重視和體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞動價值和診療經(jīng)驗(yàn)價值。同時，改革支付方式，推廣“第三方付費(fèi)”，建立健全多層次的醫(yī)療保險制度等。還需完善監(jiān)管體制和醫(yī)療服務(wù)體系，讓行業(yè)和專業(yè)自理、自制、自足、自律，盡量減少行政干預(yù)。

3.1 明確過度醫(yī)療行為判定標(biāo)準(zhǔn)

判斷醫(yī)師診療行為是否構(gòu)成過度醫(yī)療，我國目前通行的判斷標(biāo)準(zhǔn)是“診療規(guī)范”。現(xiàn)實(shí)情況是，專門針對過度醫(yī)療行為的民事訴訟相對較少，醫(yī)患信息不對稱致使過度醫(yī)療行為具有很大的隱蔽性，以及法律上針對過度醫(yī)療行為的司法認(rèn)定缺乏明確規(guī)定等。因此，完善過度醫(yī)療行為的判定標(biāo)準(zhǔn)成了立法司法工作的重中之重。《侵權(quán)責(zé)任法》第63條將診療規(guī)范作為衡量醫(yī)學(xué)檢查是否必要的指標(biāo)，但僅以診療規(guī)范作為客觀標(biāo)準(zhǔn)顯然是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須將一些指南、規(guī)范納入法律認(rèn)定的診療規(guī)范范疇并逐步完善。

3.2 完善過度醫(yī)療損害鑒定制度

由鑒定機(jī)構(gòu)對醫(yī)療案件作出合理正確的判斷十分必要。首先，要確立一元化的鑒定機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)鑒定人員應(yīng)由醫(yī)學(xué)會鑒定專家組和司法鑒定人員組成［7］;其次，要有統(tǒng)一鑒定方法，出臺統(tǒng)一的醫(yī)療糾紛鑒定法律法規(guī)，完善對鑒定主體、鑒定程序、鑒定意見形式的審查并結(jié)合醫(yī)學(xué)的特殊性進(jìn)行特殊審查［8］;再次，還應(yīng)建立鑒定意見異議制度，可比照現(xiàn)行證據(jù)規(guī)則，在一方對鑒定結(jié)果有異議時，賦予其申請復(fù)議復(fù)核、申請?jiān)俅舞b定等權(quán)利，以保障鑒定公平性。

3.3 健全過度醫(yī)療非訴訟解決路徑

過度醫(yī)療訴訟案件的處理困難較大。一是醫(yī)方和患方之間互不信任，訴訟中對立性極強(qiáng);二是過度醫(yī)療取證困難，導(dǎo)致責(zé)任認(rèn)定難;三是患者對按法律程序解決問題缺乏條件和信心。一些患者因訴訟程序時間長和費(fèi)用高等對訴訟解決路徑無望，采用“鬧醫(yī)”等過激行為。非訴訟解決是醫(yī)療糾紛解決路徑的新思路、新出口，它與訴訟民事糾紛解決路徑結(jié)合，取得了良好的效果，也是近些年來我國司法實(shí)踐中取得的重要成果之一［9］。目前，非訴訟解決路徑一般包含協(xié)商、調(diào)解和仲裁。醫(yī)療非訴訟解決機(jī)制的完善是我國醫(yī)療改革重要步驟，包涵各種方式的完善以及相互間及它們與保險的有效銜接，避免醫(yī)患雙方因?yàn)榧m紛的處理過程而使矛盾再次加深，確保醫(yī)患雙方合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)患和諧。

［1］杜治政.過度醫(yī)療 適度醫(yī)療與診療最優(yōu)化［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2005，26(7):1－4.

［2］尚國萍.論過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的認(rèn)定與法律適用——以我國《侵權(quán)責(zé)任法》第63條為中心［J］.黃河科技大學(xué)學(xué)報，2013(2):124－128.

［3］楊立新.《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》精解［M］.北京:知識產(chǎn)權(quán)出版社，2010:126.

［4］許愛國.英美侵權(quán)行為法學(xué)［M］.北京:北京大學(xué)出版社，2004:62.

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［6］胡宏偉，高 敏，趙英麗，等.過度醫(yī)療行為研究述評［J］.社會保障研究，2013(1):46－53.

［7］廖亞涓，王 萍.醫(yī)療損害鑒定意見的審查判斷［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2013，21(3):88－90.

［8］譚會軍，王 萍.《侵權(quán)責(zé)任法》背景下醫(yī)療損害鑒定制度的構(gòu)建［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會醫(yī)學(xué)版，2011，32(10):55－57.

［9］張 珉.訴訟和非訴訟相結(jié)合糾紛解決方式與民訴法修訂［J］.法學(xué)評論，2011(6):14－17.