住院死亡患者實(shí)時監(jiān)測系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用*

◆高 筠 代 偉 鄭 超 劉建寨 王 剛 桑 磊 曹秀堂

責(zé)任編輯:劉蘭輝

1 研究背景

死亡原因統(tǒng)計(jì)專門研究患者死亡原因及其規(guī)律性，是衛(wèi)生信息的重要來源之一［1］。死亡患者信息通過互聯(lián)網(wǎng)死因登記報(bào)告系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，是國家衛(wèi)生計(jì)生委的統(tǒng)一要求［2］。中國疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)死亡患者信息采集匯總。醫(yī)院HIS系統(tǒng)目前不能與互聯(lián)網(wǎng)對接，死亡醫(yī)學(xué)證明書主要進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。按照相關(guān)要求，患者死亡后，醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)正確填報(bào)死亡醫(yī)學(xué)證明書;3日內(nèi)報(bào)送醫(yī)院網(wǎng)報(bào)負(fù)責(zé)部門;死因報(bào)告人員于死亡醫(yī)學(xué)證明書開具后5日內(nèi)完成收集、質(zhì)量審核工作，正確編碼后進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào);7日內(nèi)區(qū)縣衛(wèi)生局疾控中心終審無誤，上傳至北京市疾控中心。

但由于以下原因，院內(nèi)經(jīng)常遲報(bào)、漏報(bào)，導(dǎo)致部分死亡病例不能在5日內(nèi)完成死因網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。比如:(1)臨床醫(yī)師培訓(xùn)工作不到位，造成臨床醫(yī)師對網(wǎng)絡(luò)直報(bào)時限要求不明確，未及時填報(bào)死亡醫(yī)學(xué)證明書;(2)科室醫(yī)生不重視，死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫質(zhì)量參差不齊;(3)科室管理環(huán)節(jié)有疏漏，致使個別死亡醫(yī)學(xué)證明書漏報(bào)，遠(yuǎn)超出上報(bào)時限要求;(4)傳送證明書人員流動性大，未及時送達(dá)等。以上問題不僅影響本單位的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)質(zhì)量，也會導(dǎo)致造成上級對所屬區(qū)縣疾控中心的考核不達(dá)標(biāo)。

為高質(zhì)量完成死亡患者網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作，減少遲報(bào)，杜絕漏報(bào)，提高死因報(bào)告質(zhì)量，解放軍總醫(yī)院開展了住院死亡患者實(shí)時監(jiān)測系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與研究工作。

2 系統(tǒng)設(shè)計(jì)

2.1 死亡上報(bào)流程

死亡上報(bào)需經(jīng)歷以下步驟:(1)直報(bào)內(nèi)容準(zhǔn)備。一是死者的社會基本信息，如身份證號、主要職業(yè)及工種、婚姻狀況、文化程度、戶籍及現(xiàn)住址等;二是死亡原因信息，直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況、其它疾病診斷等;三是調(diào)查記錄，未明確死因的或來診已死亡的需要填報(bào)。(2)形式與內(nèi)容審核。死因報(bào)告人員認(rèn)真審核死亡醫(yī)學(xué)證明書填報(bào)內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師溝通進(jìn)行修正。對未明確死因者，要求醫(yī)師補(bǔ)填調(diào)查記錄，推斷根本死因。(3)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。死亡醫(yī)學(xué)證明書審核無誤后，通過互聯(lián)網(wǎng)登錄中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)——死因登記報(bào)告子系統(tǒng)，網(wǎng)絡(luò)直報(bào)給區(qū)衛(wèi)生疾控中心。區(qū)衛(wèi)生疾控中心審核發(fā)現(xiàn)疑問，通過網(wǎng)絡(luò)或電話反饋，修正無誤完成終審，提交北京市疾控中心。(4)紙質(zhì)報(bào)送。紙質(zhì)死亡醫(yī)學(xué)證明書第二聯(lián)每月10日前，通過郵寄或送達(dá)方式報(bào)送給區(qū)衛(wèi)生疾控中心，存根聯(lián)由醫(yī)院網(wǎng)報(bào)單位永久保存?zhèn)洳椤?/p>

2.2 死亡患者監(jiān)測

首先，第一時間掌握死亡患者信息，及時告知死亡患者主管醫(yī)師，督促其按時完整填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書并呼叫外送中心，外送人員將死亡醫(yī)學(xué)證明書報(bào)送到醫(yī)院網(wǎng)報(bào)部門。醫(yī)院網(wǎng)報(bào)部門認(rèn)真審核死亡醫(yī)學(xué)證明書，發(fā)現(xiàn)問題及時與主管醫(yī)師溝通并修正，直至完成ICD編碼后網(wǎng)絡(luò)直報(bào);第二天密切關(guān)注網(wǎng)絡(luò)直報(bào)后區(qū)縣疾控中心的質(zhì)量審核意見，不完善的進(jìn)行補(bǔ)充、修正，最終完成上報(bào)。

死因上報(bào)內(nèi)容基于死亡醫(yī)學(xué)證明書，主要依靠人工干預(yù)完成。及時發(fā)現(xiàn)死亡患者是按時限要求完成上報(bào)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本系統(tǒng)的主要目的即協(xié)助死因報(bào)告人員及時發(fā)現(xiàn)死亡患者，從HIS上獲得死亡醫(yī)學(xué)證明書內(nèi)容，第一時間與主管醫(yī)生取得聯(lián)系，督促其及時、準(zhǔn)確地填寫證明書并報(bào)送。

在“軍字一號”HIS系統(tǒng)中，患者死亡信息來源有3處:(1)出院病案首頁中出院方式標(biāo)志為“死亡”;(2)診斷記錄中治療結(jié)果為“死亡”;(3)醫(yī)生醫(yī)囑記錄中有“死亡”醫(yī)囑。但由于操作時間差別、操作失誤等原因，這3處結(jié)果經(jīng)常矛盾。一般醫(yī)囑中的信息能最早反應(yīng)死亡情況且相對準(zhǔn)確，但由于醫(yī)囑數(shù)據(jù)表龐大，查詢速度慢，出于在線服務(wù)器工作負(fù)荷考慮，不宜頻繁訪問;病案首頁中出院方式是患者辦理出院時，護(hù)士工作站處理“出院”或“死亡”后直接寫入病案首頁;診斷記錄中治療結(jié)果是患者出院或死亡后由醫(yī)師填寫，時間相對滯后。以上3處獲取的信息都有選擇錯誤的可能性，可相互核對用于發(fā)現(xiàn)死亡患者信息。

有2種方式可以實(shí)現(xiàn)從3處表中發(fā)現(xiàn)死亡患者:(1)采用觸發(fā)器設(shè)計(jì)。參照死亡醫(yī)學(xué)證明書建立死亡病例信息表，通過設(shè)置數(shù)據(jù)庫的觸發(fā)機(jī)制，在填寫、修改死亡信息時觸發(fā)完成死亡病例基本信息表填寫，同時在死亡直報(bào)負(fù)責(zé)人電腦終端彈出提示窗，等待閱讀確認(rèn)。(2)輪詢方式。不具備修改數(shù)據(jù)庫條件時，可在本地電腦中通過定時輪詢方式搜索死亡病例。此方式不需修改數(shù)據(jù)庫，且具有可操作性。本研究即采用輪詢方式間隔一定時間搜索死亡患者。

3 系統(tǒng)應(yīng)用

3.1 死亡患者發(fā)現(xiàn)

強(qiáng)調(diào)邏輯檢查，避免統(tǒng)計(jì)人員疏忽，提高死亡原因統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確度［3］。通過運(yùn)行死亡患者實(shí)時監(jiān)測系統(tǒng)，定時觸發(fā)死亡患者搜索程序。新發(fā)現(xiàn)死亡患者，與HIS系統(tǒng)中病案編目模塊中“出院方式死亡”信息進(jìn)行校驗(yàn)。數(shù)據(jù)信息不一致時，查看醫(yī)囑信息，找出問題發(fā)生環(huán)節(jié)。由于錄入時間差異，患者實(shí)時查詢系統(tǒng)查到的死亡人數(shù)經(jīng)常多于病案編目子系統(tǒng)。為進(jìn)一步確認(rèn)錯誤發(fā)生環(huán)節(jié)，電話聯(lián)系相關(guān)病區(qū)，詢問患者屬于哪種“出院方式”。一般情況下，護(hù)士站“出院方式”默認(rèn)為“正常”出院，患者死亡時“出院方式”應(yīng)下拉菜單選擇“死亡”。但少數(shù)護(hù)士在處理信息時，忘記選擇“死亡”，此時死亡數(shù)就少于死亡患者實(shí)時查詢系統(tǒng)。如果錯誤在24小時之內(nèi)發(fā)現(xiàn)，護(hù)士站可以修正;24小時以上，則只能通過醫(yī)生工作站在病案首頁中“出院方式”欄進(jìn)行修正。死因報(bào)告人員將收集到的紙質(zhì)死亡醫(yī)學(xué)證明書與計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)進(jìn)行核對，及時發(fā)現(xiàn)尚未收回的證明書，督促科室在規(guī)定時限內(nèi)通過外送中心報(bào)送醫(yī)院網(wǎng)報(bào)單位。

系統(tǒng)的使用不僅對死因及時、正確上報(bào)發(fā)揮了積極作用，同時由于將HIS中3處死亡記錄內(nèi)容進(jìn)行互相核對，還避免了HIS中死亡信息不一致的問題。如，通過以上兩個死亡信息校驗(yàn)，能夠發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在病案首頁“治療結(jié)果”項(xiàng)目欄誤填為“死亡”的情況，可及時糾正電子病案首頁中錯誤，保證病案信息的準(zhǔn)確性。即死亡患者實(shí)時查詢系統(tǒng)中有某位死亡患者信息，但通過醫(yī)囑記錄或電話與臨床科室醫(yī)師溝通，確認(rèn)患者是治療“好轉(zhuǎn)”或“治愈”出院。

3.2 死因分析

死亡監(jiān)測系統(tǒng)不僅能夠及時發(fā)現(xiàn)死亡病例，還能夠直接提取死亡患者死因等信息，為死因分析積累原始數(shù)據(jù)，方便臨床科研、重點(diǎn)死亡病種管理等工作的順利開展。

4 成效與討論

4.1 成效

一是杜絕了漏報(bào)。采用死亡患者實(shí)時監(jiān)測系統(tǒng)1年來，未發(fā)生死亡漏報(bào)情況。二是遲報(bào)現(xiàn)象逐漸減少。運(yùn)用死亡患者實(shí)時監(jiān)測系統(tǒng)可及時發(fā)現(xiàn)住院患者死亡，跟蹤相關(guān)科室，督促其在統(tǒng)計(jì)時限內(nèi)報(bào)送死亡醫(yī)學(xué)證明書，院內(nèi)遲報(bào)率由20%降至5%，充分發(fā)揮了信息化優(yōu)勢，提高了管理水平。三是提高了死因報(bào)告質(zhì)量。死亡醫(yī)學(xué)證明書是網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的原始資料，原始資料不準(zhǔn)確勢必造成根本死因統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)失真［4］。在第一時間獲得死亡病人信息，有足夠時間聯(lián)系經(jīng)治醫(yī)師，指導(dǎo)其填報(bào)死亡醫(yī)學(xué)證明書，使質(zhì)量監(jiān)控前移，起到了針對性重點(diǎn)培訓(xùn)的效果，死因報(bào)告質(zhì)量明顯提高。四是得到了主管部門的認(rèn)可。死亡患者實(shí)時監(jiān)測系統(tǒng)的應(yīng)用，徹底改變了死因報(bào)告質(zhì)量不高的被動局面，醫(yī)院獲得北京市2012年度“死因登記報(bào)告”先進(jìn)集體稱號。

4.2 討論

雖然監(jiān)測系統(tǒng)能夠及時發(fā)現(xiàn)死亡患者，但死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫質(zhì)量主要依靠臨床醫(yī)生。因填寫質(zhì)量問題與醫(yī)生溝通花費(fèi)大量時間與精力，成為影響直報(bào)效率的瓶頸。加強(qiáng)臨床醫(yī)師培訓(xùn)，將死因填報(bào)培訓(xùn)納入臨床醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容，是最有效的方法。

死亡醫(yī)學(xué)證明書的多數(shù)內(nèi)容可從HIS系統(tǒng)中直接獲取，但由于HIS系統(tǒng)和直報(bào)系統(tǒng)不能互聯(lián)，目前的直報(bào)系統(tǒng)未提供數(shù)據(jù)導(dǎo)入功能，必須手工錄入，不僅效率低，而且容易發(fā)生錄入錯誤。對死亡人數(shù)較多的大型醫(yī)院來說，工作量較大。建議直報(bào)系統(tǒng)中增設(shè)導(dǎo)入功能，減少錄入錯誤，提高效率。

急診科死亡病例報(bào)告是難點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，急診科死亡病例占醫(yī)院死亡患者約30%。目前，HIS系統(tǒng)在急診科的應(yīng)用相對滯后，加上急診科醫(yī)生經(jīng)常在緊急情況下填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書，填寫質(zhì)量得不到保證。因此，加快急診科信息化建設(shè)進(jìn)程，使死亡患者信息及時獲取，有效監(jiān)管死亡病例報(bào)告環(huán)節(jié)，是提高急診科死亡報(bào)告質(zhì)量的重點(diǎn)。

［1］季翠芳.關(guān)于死亡原因診斷的正確填寫［J］.中國病案，2005，6(4):40－41.

［2］中國疾病預(yù)防控制中心.死因登記信息網(wǎng)絡(luò)報(bào)告管理規(guī)范與工作技術(shù)指南［Z］.2007.

［3］李 陽，張樂輝，張志忠，等.死亡病例的信息化管理［J］.中國病案，2010，11(11):47－49.

［4］朱文軍.根本死因統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)失真的原因及對策［J］.中國病案，2009，10(4):37－38.