國外不同醫療保障特征的雙向轉診經驗分析*

◆劉 洋 趙忠毅 聞德亮

責任編輯:吳小紅

衛生資源配置不合理是我國衛生事業發展面臨的嚴峻挑戰。1997年，《中共中央 國務院關于衛生改革與發展的決定》明確提出“建立雙向轉診制度”，并陸續出臺了雙向轉診相關政策。但雙向轉診始終未得到有效實施，上轉容易下轉難，甚至出現“雙向轉診零病例”現象［1］，造成綜合性醫院診療壓力過大，基層醫院得不到發展，群眾“看病難、看病貴”，醫保資金嚴重浪費，政府醫療開支過重等問題。雙向轉診遇到嚴重梗阻的一個關鍵性原因在于基本醫療保險未發揮經濟杠桿作用［2－3］。發達國家根據自身發展特點形成了不同醫保制度，雙向轉診被融合在各自整體醫療體系中。本文分別選取商業型醫療保險、國家型醫療保險、社會型醫療保險和儲蓄型醫療保險的代表性國家，對醫保模式下推動雙向轉診的有利因素進行分析，為建立我國可行的醫療保險與雙向轉診結合方式提供參考。

1 商業型醫療保險國家

典型代表是美國。在美國，醫院和醫生是相互獨立的，醫生不受雇于醫院，只是利用醫院的床位、設備、輔助人員等對病人進行診斷和治療，并獨立向患者、保險公司或政府收費;醫院則根據提供的服務進行收費［4－5］。保險公司作為主要參與者和協調者對醫療市場進行調節，利用經濟杠桿和組織措施改變供需雙方的行為，促進醫療服務下沉，推動患者在各級醫療機構間有序流動［6］。

1.1 落實社區首診

患者在購買保險后，保險公司提供與該公司簽約的家庭醫生名單，購買者選擇家庭醫生。生病時首先由家庭醫生進行診治，不能直接看專科醫生，更不能看計劃外醫生;否則要支付罰金或額外費用［7－8］。同時，購買保險者享受更多優惠，促使參保者選擇指定醫院和醫師。家庭醫生成為保險公司守門人，有利于社區首診的落實。

1.2 形成有序上轉

對于需要進一步診療的患者，家庭醫生開具介紹單，將病人介紹給保險公司網絡內的專科醫生。出于風險考慮，家庭醫生不會為了利益將患者留在社區，以此保證“上轉”［9］。專科醫生認為病情嚴重或不能確診的，就收治住院觀察。保險公司按人頭數承包方式給家庭醫生付費，家庭醫生接受保險公司的定期審查，違規者給予警告甚至解除合同。專科醫生在接收患者時還應得到保險公司的許可;否則保險公司會拒付醫療費，以此防止過度“上轉”。

1.3 促進康復病人下轉

對于病人，則通過劃定參保服務項目以及承擔門診自付費用、年度自付費用等手段進行經濟約束，防止醫療資源過度利用。對于簽約醫生，要求根據行醫指南(Practice Guidelines)［10］進 行 判 斷 治 療。對于醫院，采用DRGs包干形式進行費用償付。DRGs即根據病人病情診斷、有無并發癥和其它已有病情，對醫院資源進行分類，同一類別病例按照大致相同的費率付費［11］。我國也有學者對 DRGs進行了研究［12－15］。從雙向轉診角度分析，DRGs可以指導醫院和醫務人員合理利用衛生資源，可以控制平均住院日和住院費用，促進康復病人下轉。

2 國家型醫療保險國家

典型代表是英國。英國全民醫療服務體系(National Health Services，NHS)于 1948年誕生。與其它國家不同，英國NHS的一個重要特點是國家扮演了極其重要的角色，不但充當管理者，而且還是醫療服務購買者和提供者［16］。政府通過簽約購買全科醫生服務，并無償提供給居民。全民醫療服務系統直接雇用醫生，具體由醫院理事會聘任，按月領取固定工資。醫院分為3個層次，即社區醫院、地區綜合性醫院和地域或跨地域專科醫院。各層次醫院間逐級轉診，病情控制后再轉回全科醫生處［17］。

2.1 實行計劃性衛生服務體制

與美國以市場機制為主的衛生服務體制不同，英國采用的是計劃性衛生服務體制。在這種體制中，供方籌資由政府承擔，政府統一進行經營管理，直接對患者就診行為進行約束。英國國家衛生法規明確規定就近選擇全科醫生注冊登記并接受連續治療，經全科醫生同意轉診方能進醫院接受治療。居民要想享受免費服務，必須遵從上述制度，否則疾病基金不予認可。目前，英國90%的患者經由全科醫生與國民醫療服務體系發生接觸［18］。

2.2 構建堅實的初級醫療服務系統

政府重視社區衛生服務，靠基金與稅收給予社區衛生服務工作強有力的保障。社區衛生服務人員素質普遍較高，能夠解決社區居民常見病、多發病診療以及相關健康問題。英國構建了堅實、發達的初級醫療服務系統。目前，除流浪漢和暫居者外，99%的居民都有自己登記注冊的全科醫生。從衛生服務提供來看，英國社區衛生服務占 90%，醫院服務占 10%［19］。

3 社會型醫療保險國家

社會型醫療保險既不同于英國國家高度統一調控模式，也不同與美國商業醫療保險模式，而是這兩者的折中。這也是目前世界上效仿國家最多的醫療保障模式［20］。德國是社會型醫療保險的典型國家。其醫療保障制度以國家立法形式頒布，強制執行，但國家不直接參與經營，只起到規范和協調作用。醫療保障既非國家集中化，也非完全商業化，而是混合公私醫療保健供給，依托社會保險模式進行組織管理［16］。

3.1 衛生服務層次分明

德國醫療衛生服務體制的一大特征是社區醫療服務和醫院服務提供嚴格分離。德國社區醫療服務主要由私人醫生提供。在醫院服務方面，除大學醫院設門診部外，醫院大多只提供住院醫療服務［21］。開業醫生可與醫院簽訂合同以保證病人在醫院和社區之間順暢轉診。合同內容包括在醫院設置床位、建立雙向轉診關系等。

3.2 保險制度與社區衛生服務緊密結合

德國社會醫療保障模式兼顧體制效率和社會公平。我國的醫療保障制度改革中大量借鑒德國經驗。值得注意的是，德國將社區衛生服務提高與利用交由社會健康保險公司，社區衛生服務與健康保險制度緊密結合。社會健康保險公司向社區衛生服務提供者提供資金支持，以保證社區衛生服務。但我國諸多社區衛生服務尚未納入社會保險。

4 儲蓄型醫療保險國家

儲蓄型醫療保險最顯著特點是建立保健儲蓄賬戶。20世紀80年代中期，新加坡開始實施獨具特色的醫療保健儲蓄衛生體制改革。新加坡醫療保障體系包括3個不同的醫療儲蓄項目:保健儲蓄、健保雙全和保健基金［22－23］。保健儲蓄規模最大，要求所有工作者必須參加，由雇主和雇員共同繳納保險基金，建立個人戶頭。

4.1 實行集團化管理與運作模式

新加坡公立醫療衛生機構按集團化模式運作和管理，即分別位于新加坡西部和東部的國家衛生保健集團(National Healthcare Group，NHG)和新加坡衛生服務集團(Singapore Health Services，SHS)。NHG包括4所醫院，2個專科中心，9個聯合診所和3所專科醫院;SHS包括3家急診醫院，1家社區醫院，4個專科中心(眼、牙、心臟和癌癥)以及8個聯合診所［24］。新加坡兩大醫療體系形成了國家范圍的醫療集團，通過整合集團內部組織利益，化解醫院與社區間的沖突，有利于信息、資源共享和人員互動。目前，我國針對雙向轉診的研究中［25］，眾多學者提出醫院集團模式的思路，上海等城市也率先進行了探索。新加坡經驗值得我們借鑒。

4.2 實施嚴格等級診療制度

新加坡公立醫院采用病房等級制度，不同病房提供醫療保險補貼率有明顯差距，以此限制醫療資源浪費，下沉醫療服務［26］。同時，新加坡把患者病情緊急程度分成4個等級，確立不同等級就診順序，在保證重病患者及時得到醫治的同時，引導病情輕微患者轉向初級衛生保健部門，避免長時間等待。

5 小結

縱觀上述4個國家雙向轉診的經驗發現，無論何種形式的醫療保險，均與社區衛生服務緊密結合，這為初級衛生服務提供了堅實的基礎。在此基礎上，發揮各自醫保模式的特點，對雙向轉診進行經濟約束或組織制度制約。美國商業醫療保險中保險公司對各方行為的約束，新加坡醫療集團的管理模式均可成為我國雙向轉診的重要借鑒。我國目前已經形成了符合基本國情的城鎮職工基本醫療保險、新農合、城鎮居民基本醫療保險和大病醫療救助等完整的醫療體系，醫療保險覆蓋水平為充分發揮醫療保險經濟杠桿作用、約束雙向轉診行為奠定了良好基礎，我們需要的是找到一種適宜的方法來實現這種約束。

［1］陳 倩.“雙向轉診零病例”的原因分析及對策［J］.中國全科醫學，2008，11(19):1734－1735.

［2］謝衛星，顧錫炳，徐建云，等.關于市級醫院與社區衛生服務機構雙向轉診的思考［J］.江蘇衛生事業管理，2009，20(6):25－26.

［3］曹偉潔，勞穎謙，李英丹，等.醫療保險環境下社區與醫院雙向轉診管理現狀的研究［J］.中國城市經濟，2011(18):309－310.

［4］Falcone R E，Satiani B.Physician as hospital chief executive officer［J］.Vasc Endovascular Surg，2008，42(1):88－94.

［5］Rabner B S.A blueprint for managing risk［J］.Trustee，2012，65(6):25－28，1.

［6］張 群.美國的醫療保險制度現狀及引發的思考［J］.中國衛生經濟，2007(6):79－80.

［7］趙 強.揭秘美國醫療制度及其相關行業［M］.南京:東南大學出版社，2010:56－58.

［8］Frakes J T.Managed care.Evolution and distinguishing features［J］.Gastroenterol Clin North Am，1997，26(4):703－714.

［9］Bindman A B，M.Primary.Care In The United States:Organisation Of Primary Care In The United States［J］.British Medical Journal，2003，326(7390):631－634.

［10］Visit the National Academies Press online and register［EB/OL］.http://www.guideline.gov.

［11］黃因敏，胡 牧，張修梅，等.美國診斷相關組的引進［J］.中華醫院管理雜志，2011，27(11):821－825.

［12］肖 嵩，羅五金，姚 嵐.按病種管理與社區衛生相結合的黃金切入點——轉診制度［J］.中國衛生經濟，2008(5):37－39.

［13］高子厚，萬崇華，蔡 樂，等.按DRGs組合方式制定消化系統疾病患者住院費用的研究［J］.中國衛生統計，2006，23(4):323－325.

［14］徐勇勇，趙清波，閻玉霞，等.我國病例組合方案研究概述［J］.中華醫院管理雜志，2001，17(10):586－588.

［15］何 凡，沈 毅，劉碧瑤，等.浙江省住院病人病例組合研究［J］.中華醫院管理雜志，2006，22(7):460－464.

［16］丁 純.世界主要醫療保障制度模式績效比較［M］.2版.上海:復旦大學出版社，2009:198.

［17］劉曉溪，陳玉文，畢開順.借鑒英國醫療服務體系破解我國實施雙向轉診制度難題［J］.中國全科醫學，2013(31):2926－2929.

［18］WHO.Regional Office for Europe，health for all database［Z］.1999:53.

［19］王 寧，劉海波.淺談英美兩國社區衛生服務模式及其借鑒［J］.現代醫院管理，2003，1(2):43－44.

［20］徐 芬，李國鴻.國外醫療服務體系研究(二)［J］.國外醫學:衛生經濟分冊)，2005，22(4):145－152.

［21］李 勤.德國、瑞典的社區衛生服務［J］.全科醫學臨床與教育，2005，3(4):196－200.

［22］錢 兵.新加坡社區醫療管理模式對我國基層醫院管理的啟示［J］.江蘇衛生保健，2011，13(1):28－29.

［23］孫曉明.發達國家和地區醫療體制與保險制度［M］.2版.上海:上海科學技術出版社，2005:560.

［24］姜鳳鳴.上海市醫療服務需求有效下沉機制研究［D］.上海:上海交通大學，2008.

［25］李宏為，黃 波，于 文.醫院集團的實踐探索:上海瑞金醫院集團案例解析［J］.中國醫院，2002，6(10):16－20.

［26］邵晶晶，郝 模，羅 力.新加坡對醫療保險的管理及其借鑒意義［J］.中國衛生經濟，2002，12(5):20－21.