采用病例組合模式進行補償的問題與對策探討

◆張 晗 田文華

責任編輯:姚 濤

高額的醫療費用會造成了患者的就醫負擔。2009年，國家新醫改明確提出了控制醫療服務費用、有效減輕居民就醫負擔的要求。許多國家采用病例組合模式作為控制醫療費用的重要工具，取得明顯成效。應用病例組合對醫院進行補償被認為是一種比較先進的方法。本文通過文獻分析，探討我國公立醫院采用病例組合模式進行補償可能遇到問題并提出相應對策。

1 國內外經驗

1.1 國外經驗

美國官方認可的病例組合模式是耶魯大學開發出的DRGs(Diagnosis Related Groups)分組模型，它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分為多個診斷相關組，通過統一的疾病診斷分類定額支付標準給予醫院經濟補償。1983年，美國開始實施病例組合模式及預付費制度，醫療費用的緊張得到緩解，住院總費用的增長速度從 1983年的18.5%降低到1990年的5.7%，手術費用的增長速度由1984年的14.5%降低到 1992 年的6.6%［1］。

德國于2007年實施了全國統一的G－DRGs病例組合模式。它是以國際疾病分類表為基礎，通過主診斷和患者臨床復雜水平相結合的方式得出不同的病例組合［2］。DRGs在德國的實施取得了顯著的效果，主要表現為縮短了病人住院時間，控制了醫療費用過快上漲。但是，德國 G－DRGs的實施也存在不足。Helmut Herwartz分析了1995年～2006年期間德國的醫院運行效率，發現DGRs模型的實施并沒有提高醫院運行效率，反而造成了一定程度的下降［3］。

澳大利亞在1992年就開始實施國家診斷相關分組模型(ANDRGs)。這個模型是在美國 DRGs病例組合模式基礎上修改而來，適用于澳大利亞昆士蘭州、新南威爾士州和西澳州等幾個重要州的全部醫院，包括公立醫院和私立醫院［4］。從實施結果來看，病例組合模式降低了醫療費用，減少了平均住院天數，對醫療費用的控制產生了積極的影響。但是，引入病例組合模式作為資金分配方式卻產生了分歧，迫使某些醫院在醫療資源利用方面有所保留，造成效率與公平性之間的矛盾。

Carina Fourie通過文獻回顧和經驗調查提出，DRGs模型主要在醫療領域的3個方面有較大的影響，分別是醫療診治費用、醫療診治質量和就醫公平性［5］。一些學者也指出應用病例組合模式所面臨的挑戰。Wilm Quentin和 David Scheller－Kreinsen查找了歐洲 11個國家關于治療闌尾炎的病例數據信息及 DRGs模型分組情況，通過對比發現歐洲各國家的DRGs系統分組情況有很大差異，大約采用了2～6種不同的分組變量將闌尾炎患者分到了2～11組。數據顯示，波蘭治療病情最復雜的闌尾炎患者只需1 005歐元，而法國則要12 304歐元，這種不合理的差異表明歐洲的 DRGs系統在編碼、變量分組和支付系統上存在著一定的問題［6］。Kahur根據檢查病例組合模式分組情況的結果提出，即使病例組合模式分組按照手術室流程進行，也無法解決那些特定的病例診斷方式或者比較罕見的疾病，主要原因是編碼質量低導致患者被分到錯誤的分組中［7］。Francis H.Roger通過數據有效性、會計核算系統和疾病分類等應對歐洲所面臨的挑戰［8］。

1.2 國內經驗

DRGs系統可以反映一個國家或地區的醫療水平和醫療管理水平。但我國至今尚未提升到國家戰略管理高度，僅個別地方研究實施 DRGs分組試點，尚未實現DRGs的本土化。上世紀80年代由天津醫院系統工程研究所組織立項研究病種病例分型 DRGs，馬駿在研究中指出，DRGs新模式包含不同醫療技術內容和醫療強度、以病例為質量單元以及按組別核定醫療費用等3種特性，以病種診斷為主導因素，病種病例診斷相關因素綜合分型組合，更符合我國實際情況［9］。解放軍二炮總醫院張力依據患者的病情和臨床醫生診治觀察結果劃分4個等級，通過病種病例分型的方法，開發出病例分型管理系統幫助醫院控制醫療費用和進行醫療質量評估。

此后，北京市在1993年開展了病例組合模式的改革研究。2007年，由北京大學醫學部與北京醫院管理協會組成課題組，采集全市2002年～2005年70萬份病例，開展了 DRGs疾病分組研究，成功劃分出600余個北京本土化的疾病分組［10］。2011年，北京市醫保中心與北京大學第三醫院等6家醫院簽訂協議，正式以病例組合付費方式來結算醫療費用。很多學者對北京市的試點提出了自己的看法。周瑞介紹了北京大學第三醫院作為試點醫院的實踐情況，結果顯示，試點后醫院醫療收入呈增長趨勢，他認為無論哪種付費方式都有優勢和不足，DRGs付費方式有利于建立一種合理控制并兼具競爭性的付費機制［11］。朱士俊提出了我國已經初步具備按DRGs付費的基本條件，但是醫院的管理水平需要不斷提高，病例組合預付制的實施將會給醫院帶來巨大的挑戰，醫院必須加強內部管理，降低成本，提高效率［12］。閆宇翔探討了北京地區腦卒中患者的DRGs病例組合方案，認為我國實行 DRGs分類方法應規范疾病的診療常規，改革衛生收費制度，調整不合理的醫療費用結構，加強病例質量管理［13］。鮑玉榮指出，由于目前國內按DRGs付費尚處在探索、起步階段，在具體實施過程中必然會遇到各種問題，如醫療服務各方職能轉換和利益調整問題，醫療服務質量下降問題等。針對這些問題，要進一步強化政府在醫療付費改革中的領導地位和主導作用，加強醫療質量監管［14］。朱啟發認為，病例組合模型是國家根據疾病的診斷和病情的輕重程度來分類確定醫療費用，并對醫院進行經費補償標準化而產生的模型，其具有醫療服務的技術特性、醫療質量保證和經濟分配合理等特征［15］。

2 存在問題

2.1 病例組合方法選取不恰當

病例組合的分類方法大致分為分組法和分型法。美國等國家采用的是分組法，這種方法采用回顧性超大樣本病歷數理統計分析判斷分組方法，以病人的住院天數為主要分類核心。我國目前受到多方條件的限制，不可能采用這種方法。相比之下，分型法更適合我國國情，但是分型法也存在相應的問題，一些專家對分型法提出反對意見。究竟哪種方法最適合我國的實際情況還需要業界統一。

據專家推算，病例分型至少需要10萬份病例。醫院要根據患者的初步診斷、并發癥和合并癥、患者個人情況進行分組，需要計算出精確的分組設計。但是，由于分型標準受人為因素影響，醫學界對于某些疾病的界定并不清楚，同種疾病會有多種治療方法，如何處理患者診斷分類、病情嚴重程度、社會學特征等因素也十分困難，所以目前難以建立起統一的病例組合模式分類標準。

2.2 醫療質量監控不嚴格

醫療過程中資源的消耗主要由醫方掌控，醫生的主觀判斷在病例組合補償機制中起著關鍵作用，而病例組合模式的實施會影響醫生醫療行為習慣。由于病例組合模式在患者就醫前通過病種分組對醫院的補償費用已經固定下來，如果沒有嚴格的監督管理，患者就醫時醫生可能會出于利益考慮，縮減患者的診療項目，縮短醫療服務時間，減少高端藥品使用，降低患者的平均成本，并盡量將患者向補償標準更高的病種分組中轉移。這樣會導致醫療質量下降，尖端的醫療服務器械使用率降低，醫療技術的創新性將受到影響。而目前我國病例組合模式實施的監管機制還有待完善，醫療過程質量的透明度不高，缺乏對醫生診療質量進行系統性檢測的評價指標體系。如果沒有合理有效的監管機制和方法，病例組合模式的實施效果會大打折扣，而醫院不能因為要達到醫療服務資源利用最大化和節約成本，而使患者的基本醫療需求得不到保證［16－17］。

2.3 醫院信息系統不完善

病例組合模式涉及臨床醫學、數據編碼、信息網絡系統、統計學和財務管理等多個方面。因此，構建病例組合補償機制需要長時間的資源整合及大量的數據。這要求醫院必須具有完善的醫療信息系統，這個系統包括病人個人信息、疾病相關信息、治療信息等［18］，每一項都應具體完善。病例組合模式需要將病人按照相似的病情以及臨床診斷進行分類，病人的醫療費用是和分組情況掛鉤的。如果在病人信息不完善的情況進行病例組合模式分類，醫療費用核算會有偏差，將無法達到預期的效果。我國大多數醫院沒有健全的醫院信息管理系統，無法保證病人病情信息的全面統計。

數據的錄入需要嚴格的編碼機制。國際疾病分類采用ICD－10編碼，是以病因、解剖部位和臨床表現為分類依據。但是其不能體現患者病情的復雜程度，也不能匹配醫療服務資源消耗情況，并不適合于我國病例組合模式的疾病編碼。

2.4 醫療成本費用不統一

目前，我國公立醫院的醫療服務價格不規范，醫療成本難以衡量，無法準確預算醫療成本及費用等因素直接影響了醫院病例組合補償機制的實施。由于不同的醫院在級別、所處地區及技術水平等因素存在差異，醫療成本和費用也各不相同。資料顯示，某一病種在不同省份、不同醫院的醫療費用會相差4～6倍，對同一病種采用不同的診療方式產生的醫療費用也會有所不同。

在醫改的大背景下，公立醫院將逐步取消藥品加成，這會對公立醫院的收入產生巨大影響。采用病例組合模式的出發點也是控制醫療費用，而盲目采用病例組合模式對醫院進行補償則會造成醫院收不抵支，經營困難。政府對公立醫院的補償必須要掌握實際的醫療項目成本，采用統一有效的成本核算方法，加強對人力資源成本的管理，掌握每個醫療服務項目的盈利與虧損程度，并制定合理的補償基數。

3 對策與建議

3.1 選擇病例組合模式

結合我國疾病譜，盡快建立適合國情的疾病診斷分組。國家衛生行政部門應著手研究，通過立法確保我國病例組合模式實施的政策環境。同時，組織專家對分組法和分型法進行討論，找出適合國情的病例組合模式，設計合理的分類標準。分類設計必須做到科學、合理、詳細，并隨著社會發展逐步完善。

相對于分組法，分型法主要以病種診斷為主要因素并結合相關診斷因素綜合分型。建立一套基于病例組合，并結合診療技術、費用補償的系統最為關鍵。馬駿在病種DRGs模式費用標準研究中，按照《病種病例分型診療技術方案》測算計劃醫療費用和該病種出院病例實際付費的檢測數據。

3.2 加強醫療質量監管

醫療質量監管也是病例組合補償機制實施后需要考慮的問題。國家衛生行政部門應在這方面予以重視，加強對醫務人員的教育，進行分級管理，明確個人職責，避免醫務人員因為個人利益而影響病例組合模式的實施。同時，控制醫院消極醫療行為，約束醫院誘導需求等趨利行為。值得注意的是，病例組合模式實施前醫療質量監管是防止醫院過度醫療，造成費用過高，而在病例組合模式實施后，重點則是醫生減少醫療服務及將患者向補償額度高的分組轉移。

很多國家在用DRGs模式對醫院進行補償時，一般會采用相關指標來衡量醫療質量，通過具體數值來反映醫療效果、醫療資源消耗、平均住院時間和平均醫療費用等情況，這樣可以更加有效準確地觀測醫療質量。醫院使用計算機信息系統實施標準化的病例組合，通過采集數據和統計分析可以動態地監控病種質量和費用。此外，還可以制定一些措施來控制醫療質量風險，如短期內就醫患者再次就醫可以免除費用等。

3.3 完善醫院信息系統

根據實際情況建立適合國情的疾病數據庫，建立統一的編碼原則，構建匹配的醫院信息系統。確保使用統一的病歷書寫規范，這有利于信息的輸入采集和對比。同時，借鑒發達國家電子病歷檔案經驗，采取信息化電子病歷，通過數據庫存儲電子病歷檔案，完成標準化建設。

醫院信息系統的建設要以患者為中心，應包括患者基本信息、病種病情信息、影像信息、診斷診治信息及醫療費用信息等。通過計算機設定好的計算方式對病種病例自動分類，記錄患者在就醫過程中的詳細病程，建立質量控制標準，對系統操作錯誤提前預警，各級醫生權限不同，加強上級醫生對下級醫生的審閱管理，通過合理評價和信息反饋進行質量監控。

3.4 規范醫療服務價格

醫療服務價格是影響病例組合模式順利實施的關鍵因素，所以采用病例組合模式需要平衡影響醫療費用的潛在因素。各家醫院要根據自身成本和費用以及患者的需求進行必要的調整，科學有效的進行醫療成本核算，逐步完善補償機制，加強內部成本管理。

我國醫療保險制度改革處在關鍵階段，病例組合模式對于醫保來說也是重要的一環。通過醫保的改革，根據不同醫院的病例組合分配資源并進行經濟補償，加強醫院費用控制。病例組合模式的實施和醫療保險改革是相輔相成的，病例組合模式的支付方式可以為醫療保險的支付比例以及保險金額基數提供參考，預付費制度也使得醫療保險的結算更加標準化。通過醫療保險部門與衛生行政部門的合作，利用病例組合模式控制醫保基金的支出，可以降低衛生總費用。

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