ICU患者氣管插管非計劃性拔管原因及護理對策

郭俊玲，全金梅，燕朋波

·護理|NURSING·

ICU患者氣管插管非計劃性拔管原因及護理對策

郭俊玲，全金梅，燕朋波

總結15例非計劃性拔管(unplanned extubation, UEX)患者的臨床資料，并進行原因分析。提出針對UEX患者的護理措施及預防UEX的護理對策的同時，指出對有UEX風險的患者應加強有效的護理干預措施可降低其UEX發生率。

氣管插管；非計劃性的拔管；護理

UEX是指導管意外脫落或未經醫護人員同意患者將插管自行拔出，或其他原因造成的插管脫落，又稱意外拔管[1]，是在有創機械通氣中常見的嚴重并發癥之一[2]，發生率為5.4%～15.5%[3]。非計劃性拔管如果發現不及時或者處理不當，可能造成患者病情加重，氣道損傷，甚至呼吸停止而危及生命。有研究表明，非計劃性拔管與計劃性拔管相比，插管重復率明顯增高[4]，這在給患者帶來痛苦的同時，更易引起醫療糾紛。因此研究非計劃性拔管的原因，對完善有效的預防措施有重要臨床意義。筆者分析2007-01至2014-06所在科室收治的15例發生UEX的氣管插管患者臨床資料，總結拔管原因，并提出相應的護理對策，報道如下。

1 一般資料

15例均為經口氣管插管，男13例，女2例，年齡23～90歲，平均(63.15±8.53)歲。其中意識清醒12例，昏迷3例。拔管后重插管8例，改用無創呼吸機2例，其余5例給予雙腔鼻導管吸氧，無須機械通氣。因發現及時，經嚴密觀察治療，無1例死亡。

2 原因分析

2.1 患者因素 主要包括3方面的原因：(1)利用有創呼吸機輔助呼吸的患者一般病情危重，處于淺昏迷狀態或手術麻醉期，故經常有不同程度的躁動；置管后口腔或鼻腔有異物感，對外來刺激的敏感性增強，加之導管對咽喉黏膜的局部壓迫和刺激，使得患者無法忍受而自行拔管。(2)重癥加強護理病房(intensive care unit, ICU)為無家屬陪護、全封閉、有嚴格探視制度的特殊醫療環境，由此導致患者惶恐、緊張不安、躁動等不良情緒的發生，進而不配合護理和治療，發生意外拔管。(3)意識清醒的患者，由于長期使用呼吸機，因經濟困難或者暫時不能脫機而對疾病治療失去信心等造成UEX的發生。

2.2 操作因素 護理人員因知識、經驗不足，表現在：(1)為患者做口腔護理、吸痰、翻身、搬運患者、整理床單或導線等操作時將導管牽拉出；(2)對患者評估不準確，未能預見性地對患者進行適當的鎮靜和有效的約束；(3)巡視不及時，UEX大多發生于夜間或交班時，特別是護士不在床旁時，有研究顯示43%的UEX發生在夜間，77%的UEX發生在沒有護士照料的時間段。

2.3 導管因素 主要表現在3個方面：(1)氣管插管分經鼻和經口兩種方式，經口插管操作簡單、創傷小、排痰容易，并發癥少，但因壓迫舌根引起患者不適并且不易固定等， UEX發生率高于經鼻插管。(2)臨床上常規導管固定方法是采用膠布交叉貼在兩側臉頰，但膠布易受濕度和溫度的影響，若粘貼時間太長，易被患者的口鼻腔分泌物、汗液浸濕而逐漸失去粘性，松脫后若未及時發現，當患者身體活動時在外力作用下便會脫出[5]。此外，固定呼吸機的螺紋管緩沖長度不足也易牽拉氣管插管使管道脫出。(3)導管氣囊充氣不足、漏氣或處于放氣期間等均易在外力作用下導致導管脫落。

3 護理對策

3.1 發生UEX的緊急處理 一旦患者發生UEX，護理人員應馬上通知醫師并且及時清除患者口咽部分泌物，以保持氣道通暢，吸氧，必要時給予簡易呼吸器輔助呼吸。備好氣管插管箱、搶救車、床頭放低頭偏向一側、胃腸減壓、觀察患者生命體征，尤其是血氧飽和度的變化。根據病情應用激素、鎮靜藥等藥物，維持患者水、電解質、酸堿平衡。密切觀察患者生命體征變化，并認真書寫護理記錄，備好氣管插管所需物品，0.5 h后行血氣分析，并繼續密切觀察患者的病情變化。如患者在給氧后生命體征平穩，血氧飽合度95%以上可不必再次插管，密切觀察0.5 h再次進行血氣分析，繼續密切觀察病情的變化，必要時配合醫師再次插管。事件發生后，根據非計劃拔管上報流程，當班護士應該主動逐級上報，護士長組織相關人員召開分析會議，查找臨床護理缺陷，分析原因，總結經驗教訓，防止UEX再次發生。

3.2 規范護理操作 嚴格遵守醫療及護理操作規程，對ICU護士，尤其是低年資的護士崗前進行相關培訓。為患者擦浴、翻身、口腔護理及吸痰等操作至少由2人共同完成，變換其體位前檢查管道活動性，防止管道被其他物體勾住，擺好頭位并固定管道后，再轉動身體。對于機械通氣的患者，調整管道的長度，用手扶住患者頭部和呼吸機管道后再行翻身，注意動作輕柔，不宜用力過猛，避免管道連接過緊或管道松脫以致導管自行脫出。在UEX高危時段需提高警惕，增加巡視的次數，觀察氣管插管深度，防止UEX的發生。

3.3 加強管道護理 制訂導管滑脫應急預案，加強患者的氣道管理[6]。每日對患者進行格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)，嚴格交接班制度，做到班班交接，交接班時要評估插管位置、外露刻度、固定情況并且記錄在護理記錄單上，尤其加強對高齡、昏迷患者的評估。膠布更換時需兩人協作，注意觀察導管的外露刻度，預防插管插入過深或脫出。

3.4 合理使用鎮靜劑 對需長期留置氣管插管的患者，如出現煩躁或清醒不能耐受氣管插管時，及時報告醫師并遵醫囑使用鎮靜劑持續靜脈泵入。對于慢性呼吸道疾病如慢性阻塞性肺病的患者，應盡可能選用經鼻氣管插管，因經口氣管插管內導管在支氣管內活動性高，使患者感覺不適，而經鼻氣管插管管徑細，對咽喉部刺激小，患者易于接受。

3.5 有效約束肢體 對有拔管傾向或已出現拔管行為的患者及早進行保護性約束[7]，約束前應注意和患者家屬溝通，取得理解和配合。固定時注意松緊適宜，確保既達到約束的目的又能保護患者皮膚，也可采取多頭約束帶約束的方法。

3.6 妥善固定導管 采用氣囊、寸帶、膠布的三點固定法。氣囊壓力維持在23～27 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，并每4 h監測一次，每日4～6 h為患者口腔護理，由兩名護士共同操作[8]。膠布更換步驟：(1)選擇韌性和黏性較好的兩條寬2 cm、長40 cm的膠布將牙墊與插管作交叉固定，下唇與插管接觸處墊少許紗布，保護患者口腔皮膚；(2)用一條寸帶從患者的頸部向上在下唇紗布處交叉打結，兩端繞在外露的牙墊與插管上，寸帶松緊以能插入一橫指為宜，寸帶兩側放入適量紗布，保護患者皮膚，以防勒傷。

3.7 心理護理 關注和分析患者對置管的感受，可以幫助醫護人員提供最佳的護理，減少不必要的插管和UEX相關的并發癥。分析患者插管的感受，了解其心理活動和狀態，對于聽力障礙、經口插管的患者，護理人員可通過寫字、點頭等肢體語言進行溝通。還可利用輔助工具添加非語言交流方式，如手勢、畫板和圖片等與患者進行交流，允許患者表達內心情感和需求，建立互信關系[9]。另外，對于意識清醒的患者，向其解釋操作的目的、作用、意義及必要性，取得患者的配合；對于需進行手術的患者可及時與外科手術室溝通，對需術后插管的患者，在術前健康教育中進行指導，講明插管的意義，提前使患者在心理上有所適應。

對于ICU患者，有效減少機械通氣患者UEX的發生可降低重新置管率、治療天數和病死率。為防止UEX的發生，護士在操作中應加強責任心，并做好氣管插管患者的護理和監護工作；對于意識清醒的患者要了解患者心理狀態，做好心理疏導；認識到UEX的危險性，并能預見性的采取預防措施，確保患者的生命安全，減輕其痛苦，提高護理質量。

[1] 張 銀,孫玉姣,高 敏, 等. 清醒患者氣管插管非計劃性拔管的原因分析及護理[J]. 中華現代護理雜志, 2010,16(31):3792-3794.

[2] 蔡雪青, 王 潔. 老年病人經口氣管插管固定方法的探討[J]. 護士進修雜志, 2011,26(22):2075-2076．

[3] 劉 紅. 防范顱腦損傷氣管插管患者非計劃性拔管的綜合護理[J]．護士進修雜志, 2012,27(9):846-847.

[4] Phoa L L, Pek W Y, Syap W,etal. Unplanned extubation: a local experience [J]. Singapore Med J, 2002,43(10):504-508.

[5] 段春芳,闞金茹. 經口氣管插管意外脫管的原因分析及護理對策[J].中國實用神經疾病雜志, 2009,12(2):84-86.

[6] 張 悅,夏 玲. 有效導管管理預防氣管插管非計劃性拔管的研究進展[J]. 中國全科醫學, 2012,15(35):4107-4109.

[7] 黃利群. 重癥手足口病發生非計劃性拔管的原因分析與對策[J]. 宜春學院學報, 2012,34(12):80-81.

[8] 朱靜露, 陳 曄, 盧艷華. 重癥氣管插管患兒非計劃性拔管的原因分析與對策[J]. 護理實踐與研究, 2012,9(18):110-111.

[9] 王亞莉, 何 劍. 危機管理在降低氣管插管非計劃性拔管中的應用[J]. 中國病案, 2012,13(12):74-75.

(2014-12-09收稿 2015-01-08修回)

(責任編輯 付 輝)

Analysis on the factors and nursing countermeasures of unplanned extubation in ICU patients with tracheal intubation

GUOJunling,QUANJinmei,andYANPengbo.

DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine,AffiliatedHospitalofLogisticsCollege,ChinesePeople’sArmedPoliceForces,Tianjin300162,ChinaCorrespondingauthor:QUANJinmei,E-mail:zdjjzx@163.com

This paper summarized the clinical materials of 15 cases of unplanned extubation patients, and analyzed the reasons of UEX. The nursing measures for patients with UEX and countermeasures for the prevention were put forward. And for the patients with UEX risk, strengthening the effective interventions measures were pointed out to reduce the incidence rate.

tracheal intubation；unplanned extubation；nursing

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.02.018

郭俊玲，本科學歷，護師，E-mail: zdjjzx@sina.com

300162 天津，武警后勤學院附屬醫院呼吸與重癥醫學科

全金梅，E-mail: zdjjzx@163.com

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