探討新醫改政策下全科醫學的發展

劉瑛，王麗華，龐棟，李海濤

山東省濟南醫院內二科，山東濟南 250013

我國的醫療改革一直是民眾關注的焦點，成為醫療衛生界發展走向的導向標，其社會意義深遠。不僅讓廣大民眾能夠享受現代水平的醫療，提高居民特別是低收入群體的生存質量，而且能滿足社會需求，帶動社會生產的調整方向。新一輪醫改在“保基本、強基層、建機制”方面取得了長足進步，國家在醫改基礎上，逐步加大了對基層醫療服務及全科醫學發展的支持推進力度。

2015年是全國深化改革、全面推進依法治國、謀劃“十三五”規劃的重要一年。國家衛生計生委主任李斌認為，公立醫院改革取得重要突破，全民醫保體系進一步健全，基層新機制不斷鞏固完善，基本藥物制度、人事薪酬制度、人才隊伍建設等配套改革都邁出重要步伐，深入推進醫改向縱深發展[1]。醫療衛生服務體系的發展面臨新的歷史任務，要在“病有所醫”上持續取得新進展，實現“人人享有基本醫療衛生服務”[2]。這些在政策層面及頂層設計上，為全科醫學的發展開辟了嶄新而廣闊的發展空間，現報道如下。

1 健全基本醫療衛生制度，是發展全科醫學的根本

醫療改革的基本理念就是把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，實現人人享有基本醫療衛生服務，真正體現以人為本，以健康為本[3]。為城鄉居民特別是低收入群體解決基本醫療費用，才能從根本上緩解百姓“看病難，看病貴”問題。大力發展全科醫學社區衛生服務，已成為提高居民健康水平、控制醫療費用過快增長的普遍共識[4]。

1.1完善城鄉居民基本醫保，提高治病實際報銷比例

目前，中國醫療保險(簡稱醫保)逐步實現全覆蓋、全統籌，醫保資金收入日益成為醫療機構主要經費來源，也成為財政對醫療機構財政補償的主要方式之一[5]。2015年的政府預算中，繼續提高對城鄉居民醫保的補助，中央一般公共預算支出與去年相比增加9.5%，但財政醫療衛生支出增長達到18.8%，用于提高城鄉居民醫保籌資標準的補助，這個增長速度在各領域中是比較高的。

我國目前已經健成全世界最大的基本醫療保障網絡，參保人數超過13億，覆蓋率穩定在95%以上，政策范圍內住院報銷比例達到70%以上。可見，基本醫保報銷比例在穩定中提高，而差別化報銷政策，進一步放大了醫保制度的保障效應。醫保體系的逐漸完善，勢必為城鄉居民的健康保健打下基礎，為基層衛生醫療服務及全科醫學的發展提供根本保障。

1.2實施城鄉居民大病保險制度，提高抵御疾病風險能力

2015年醫改政策健全重特大疾病保障機制，積極推動醫療救助、緊急救助、大病特殊貧困救助、商業保險等制度相銜接，環環相扣，大大提高了居民抵御突發疾病的風險能力，讓保障體系更加全面[6]。

1.3提高公共衛生服務經費補助，支持基本公共衛生服務

深化基層醫療衛生機構綜合改革的核心是“建立基本標準，凸顯平臺功能，完善配套機制，做實家庭醫生制度”[7]。國家力爭把社區衛生服務中心打造成政府履行基本衛生服務職能、全科醫生執業、居民獲得基本醫療服務、市場資源引入和整合以及醫養結合的支持平臺。

2 盡快完善分級診療體系，是發展全科醫學的關鍵

2015年全國衛生計生工作會議，已經把大力推進分級診療工作，作為衛生計生重要任務之一。在《分級診療指導意見》中推動大醫院優質資源下沉，通過構建以大型醫院為依托，社區衛生服務機構為基礎的衛生服務網絡體系，使大型綜合醫院與基層醫療機構結成利益共同體，實現資源共享、優勢互補。有利于病人在聯合體內流動，優化就醫秩序。

分級診療是攻克醫改的有效措施，通過建立社區醫生和居民契約服務關系，充分利用信息化手段，推動各級醫療機構落實功能定位，優化醫療資源布局，實現區域內分診分流，建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。

3 加強全科醫生制度建設，是發展全科醫學的基礎

2011年我國頒布《關于建立全科醫生制度的指導意見》，是全科醫學事業的轉折點和里程碑，是一個基礎性、戰略性和長遠性的醫改重大舉措。

在改革和發展過程中，亟需建立一支經過正規醫學教育和全科培訓的高素質醫師隊伍，為“強基層”提供人才支撐。因此，尤其需要做好頂層設計，多維度系統推進,預計到2020年我國將初步建立充滿生機和活力的全科醫生制度，力爭讓每個家庭都能享受到全科醫生的服務。

4 鞏固完善基本藥物制度，是發展全科醫學的方式

鞏固完善基本藥物制度和基層醫療衛生機構運行機制，實施基本藥物制度，完善基層用藥管理，建立部分藥品價格談判機制，全面啟動藥品集中采購平臺規范化建設，進一步加強藥品供應保障信息系統建設，已經寫入衛生計生委2015年的工作議程。

5 鼓勵醫生基層多點執業，是發展全科醫學的補充

醫師多點執業是醫改中的 “亮點”，推動醫師多點執業，是統籌共享醫療資源、方便基層群眾看病就醫、用市場化手段體現醫生價值的重要舉措。加強了醫務人員間的交流學習，帶動技術水平和醫療服務質量的提高。同時，“醫師多點執業”也折射出我國優質醫療資源的不足。如何處理好“醫院一醫師一患者”三者之間的關系，將影響醫師多點執業實施的成功[8]。為防范醫療風險，國家衛計委最新出臺的《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》。要使醫師多點執業“叫好又叫座”，關鍵在于醫院去行政化改革，同時推進人事、薪酬等相關制度改革，建立一個人力資源自由流動、競爭充分的醫生人力資源市場，從而緩解老百姓看病難的問題[9]。

動員社會力量來興辦醫療機構，這是國家和衛生計生委長期倡導期盼的一個政策。隨著國家對于社會辦醫支持力度的加大，在全國各地出現了一些規模比較大、服務能力比較強的社會辦醫機構。這些機構的出現對于滿足公眾的醫療需求發揮了非常重要的作用。同時，引進境外先進管理技術和醫療技術的一些民營醫療機構，對目前公立醫療機構管理來說也是一種有益的借鑒。

6 薪酬改革確保醫療公益，是發展全科醫學的途徑

2015年出臺建立適應行業特點的人才培養制度和人事薪酬制度。積極推進醫教協同，全面實施住院醫師規范化培訓，運行“以醫養醫”的健康機制，建立醫療機構補償機制，堅持“以醫養醫”，確保公益性[10]。

對服務目標完成好、群眾滿意度高的醫院，政府給予大的財政投入正向激勵；反之，則適當減少補助。“當好醫生，服務患者”，需要研究醫療市場不斷變化的規律，積極拓展服務項目、提高服務技術，滿足醫療市場需求；同時下大力氣克服“市場化”作用。經不起市場競爭的醫療服務也很難談上“公益性”。

7 醫養結合服務體系建設，是發展全科醫學的支撐

李鈾等提出“全面推進‘醫養結合’的頂層設計和實踐創新”，呼吁充分認識醫養結合作為養老服務發展趨勢的必要性和重要性，按照“衛生準入、民政扶持、醫保定點”的管理模式，把醫養結合的重心放到社區，在街道社區構建醫養結合的公益性服務體系，以社區衛生服務機構為主要依托推進“醫養結合”服務體系建設；同時，推進社保支付政策的配套創新，將養老機構內設的醫療機構以及舉辦的護理院、康復醫院等，符合基本醫療保險定點機構準入條件的，優先納入城鄉醫保定點范圍[11]，推動醫養結合服務體系發展，滿足老年人健康養老需求。

8 推動健康服務產業發展，是發展全科醫學的必然

醫改成果必然推動健康服務產業發展，老年康復需要進行多學科團隊服務。全科醫學在醫療衛生中舉足輕重，是一個嶄新的充滿生命力的學科領域，全科醫療處于衛生服務的頂端，面對最基本的健康問題，是保證患者健康的第一步。我們要積極開展科學研究，探索其實踐價值和推廣價值[12]。積極促進診療與服務水平的提升，促進人才隊伍醫學素質的提高，轉變管理和服務模式，形成特色服務。

全科醫學是一個嶄新的充滿生命力的學科領域。在全面深化醫療改革的今天，我國的全科醫學正走上健康發展的快車道，需要全民對全科醫學的理解和認同，需要政府的充分重視和政策引導，更需要整個醫學界的鼎力支持和不懈努力。相信不久的將來，我國的全科醫學，必將乘醫改之東風，成為“朝陽產業”，不斷走向成熟，造福于人民大眾和社會和諧。

[1]張超.衛計委主任發話：強推4項改革[N].財經國家周刊,2015-03-19.

[2]丁洋.全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）[J].中醫藥管理雜志，2015（7）:99.

[3]張壤玉.我國醫療改革的現狀、問題及對策分析[J].漢文哲學：社會科學版，2014，35(6):153.

[4]鮑勇，諸培紅，王金柱，等.健康守門人制度與中國醫藥衛生改革[J].中華全科醫學，2013，11（3）：333.

[5]薛大東，皮星．醫療保險支付方式改革的關鍵要素與現實路徑[J]．重慶醫學，2014，43（10）:1272.

[6]傅子恒，劉小兵.關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見[J]．中華文庫，2012，8（2）：9．

[7]李長明．關于當前醫療改革、社區衛生服務和全科醫學建設的三點思考[J]．中國全科醫學，2014，17(1)：1-2．

[8]謝春艷，胡善聯，孫國楨，等．我國醫療保險費用支付方式改革的探索與經驗[J]．中國衛生經濟，20l4，29(5)：27-29．

[9]羅文范．醫師多點執業怎樣“叫好又叫座”[N].南方日報,2015-03-13．

[10]顧昕．新醫改的公益性路徑[M]//民生中國.云南教育出版社，2013．

[11]李鈾．醫養結合的重心放到社區．聚焦2015年29省市醫改[N].人口導報，2015-03-02．

[12]張勘,沈福來．社區衛生服務機構開展科研的思考[J]．中國衛生資源，2014，17(1):65．